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Obesidad y género

Obesidad y géneroDatos procedentes de la mayoría de los países sugieren que la prevalencia de obesidad está incrementándose en hombres, mujeres, niños, adolescentes y adultos, pobres y ricos. Como consecuencia, la obesidad se ha convertido en una enorme amenaza a la salud pública. A nivel mundial, se estima que hay más de 1,600 millones de de personas con sobrepeso, y entre estos,  por lo menos 300 millones de obesos.

Sin embargo, aunque en general la obesidad se está esparciendo rápidamente en el mundo, existe una gran heterogeneidad entre países y dentro de los mismos, con patrones de desarrollo que parecen diferentes para hombres y mujeres, jóvenes y viejos, ricos y pobres, y entre grupos rurales y urbanos.

Por ejemplo, hay diferencias extremas en prevalencia a nivel mundial, y entre las mujeres de las islas del Pacífico, casi el 80 % de las mujeres de mediana edad son obesas severas en tanto que en China las mujeres rurales obesas representan menos del 1 %. Variaciones se observan dentro de áreas más heterogéneas como Europa, en donde hay menores prevalencias en la región norte que en las regiones sur y este.

En general, hay más mujeres obesas que hombres obesos, pero las diferencias de género pueden disminuir con el tiempo, porque la incidencia de obesidad parece mayor para hombres que para mujeres, y si las tendencias actuales continúan, algunas de las diferencias de género observadas podrían desaparecer. En muchos países, durante los 1980s y 1990s el incremento en obesidad severa fue generalmente mayor para hombres que para mujeres, al grado que las diferencias de género en Europa han disminuido y en varios países han desaparecido.

Es interesante notar que el desarrollo de obesidad severa en los 2 géneros es también heterogéneo entre países. Las tendencias en Dinamarca muestran que entre 1964 y 1994 la prevalencia de obesidad se incrementó para todos los hombres y en las mujeres de edad madura, con grados diferentes entre los grupos de edad. En contraste, la prevalencia disminuyó para las mujeres de mediana edad y fue estable para mujeres más jóvenes. El mismo patrón  de desarrollo se observó para mujeres de mediana edad en Finlandia, Noruega y Suecia, pero no en hombres de mediana edad nórdicos o en mujeres de mediana edad en otros lados.

Este estudio sugiere que la presunción general de que los cambios en factores de estilo de vida están asociados con tendencias crecientes en obesidad no pueden explicar las tendencias heterogéneas.

 

Diferencias de género en la distribución de grasa

La grasa localizada periféricamente y subcutáneamente en caderas y muslos se conoce como ginoide, o patrón de grasa tipo femenino, en tanto que la grasa centralizada en el tronco, particularmente de forma visceral, es conoce como androide o patrón de grasa tipo masculino. Esta distribución está determinada en gran medida por las hormonas y por tanto las diferencias en los patrones típicos de grasa tienden a desvanecerse con la edad, particularmente cuando las mujeres alcanzan la menopausia y desarrollan un patrón más androide.

Las mediciones de circunferencia en cadera, cintura y muslo, así como las relaciones entre estas, se utilizan con frecuencia para determinar la distribución de grasa. La mayoría de los datos muestra solamente un traslape marginal en los rangos de cintura o relación cintura-a-cadera entre hombres y mujeres, en tanto que la circunferencia de cadera generalmente es más similar para hombres y mujeres.

Tanto la localización de masa grasa total en general como la de masa grasa específica están relacionadas con un exceso de morbilidad y mortalidad. Estudios tempranos mostraron a distribuciones de grasa similares, el riesgo de mortalidad era similar para hombres y mujeres.

Estudios más recientes han sugerido que la aparente desventaja de salud relacionada con la distribución de grasa tipo androide se puede deber a los efectos dañinos de las substancias producidas por la grasa visceral, un tejido que es particularmente lipolítico y productor de péptidos pro-ateroescleróticos e inflamatorios. Sin embargo, otros estudios también recientes sugieren que las ventajas de salud asociadas con la distribución de grasa tipo ginoide pueden relacionarse a substancias protectoras que poseen propiedades anti-inflamatorias y anti-ateroescleróticas.

Adicionalmente, el tamaño del tejido magro periférico, particularmente en el cuerpo y extremidades inferiores, pueden proveer protección al regular la sensibilidad a la insulina. Por tanto, el descubrimiento reciente de que la distribución de grasa ginoide (caderas anchas y cintura angosta) parece ofrecer protección y estar independientemente relacionada con la longevidad tanto en hombre como en mujeres, sorprende e impulsa estudios adicionales para determinar si el tejido graso, el tejido magro o ambos portan el beneficio a la salud.

 

Diferencias de género en el riesgo asociado con la obesidad general

La obesidad está estrechamente ligada al desarrollo de diabetes y la mayoría de las autoridades de salud concuerdan en que la actual epidemia de obesidad ha iniciado una epidemia de diabetes que culminará en 10 o 15 años más. Adicionalmente, la diabetes mellitus tipo 2 (T2DM, por sus siglas en inglés), que se encontraba solamente entre adultos, ya aparece entre niños y adolescentes. La estrecha relación entre diabetes y enfermedad cardiovascular está creando un gran temor de que las tendencias en enfermedad cardiaca (que han disminuido en los países occidentales desde los 1960s) puedan revertirse si la epidemia de obesidad y la consecuente epidemia de diabetes no son detenidas pronto.

Sin embargo, las relaciones entre obesidad y diabetes y entre diabetes y enfermedad del corazón son diferentes para hombres y mujeres. Este hecho no está bien reconocido pero es apoyado por estudios bien conducidos que muestran que la obesidad puede ser una mayor desventaja de salud para mujeres que para hombres. Los datos de estudios sobre la relación entre el índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés) y la incidencia de T2DM, documentan, por ejemplo, que para el mismo grado de sobrepeso y obesidad, el riesgo de desarrollar diabetes es mucho mayor para mujeres que para hombres. Adicionalmente, para un BMI de alrededor de 30 kg/m2, una mujer sin historia previa de diabetes tiene un riesgo a 8 años de desarrollar diabetes que es 28 veces mayor que el de una mujer con un BMI menor a 22 kg/m2. El riesgo en exceso entre hombre obesos es de 7 veces solamente y por lo tanto el riesgo de diabetes para las mujeres obesas es 4 veces mayor que para los hombres con BMI similar.

Adicionalmente, esta diferencia de género en el riesgo parece continuar en la relación al desarrollo de enfermedad del corazón. En efecto, un meta-análisis reciente que incluyó 37 estudios y un total de medio millón de pacientes con T2DM, encontró que no solamente era la tasa de enfermedad coronaria fatal asociada con diabetes más alta en pacientes con diabetes que en aquellos sin ella, sino que el riesgo relativo total para enfermedad coronaria fatal en pacientes con diabetes comparada con no diabetes era significativamente mayor entre mujeres que entre hombres. Esta diferencia puede ser consecuencia de que la enfermedad diabética induce un perfil de riesgo cardiovascular más adverso en mujeres que en hombres, combinado con posibles disparidades en el tratamiento que pueden favorecer a los hombres.

 

Diferencias en actitudes hacia la obesidad masculina y la femenina

A pesar del hecho de la enfermedad cardiovascular mata un mayor porcentaje de mujeres que hombres, está bien documentado que las mujeres no reciben tratamiento similar para su enfermedad cardiaca. Las mujeres con enfermedad cardiovascular son con frecuencia subdiagnosticadas y subtratadas por aquellos médicos que perciben que la enfermedad cardiovascular es una enfermedad de hombres. Las mujeres también son subrepresentadas en las pruebas clínicas de efectos del tratamiento para infarto agudo al miocardio u otras enfermedades coronarias.

Adicionalmente, la mortalidad posterior a un infarto agudo al miocardio (MI, por sus siglas en inglés) es mayor entre las mujeres, aún después de ajustar para la edad. Por razones difíciles de entender, las mujeres esperan más tiempo luego del surgimiento del dolor para llegar al hospital y también esperan más tiempo entre su llegada al hospital y el inicio del tratamiento.

De forma similar, los estudios muestran que la profesión médica toma con menor seriedad la obesidad femenina que la masculina y que las mujeres obesas tienen menor posibilidad de ser transferidas a tratamiento por la obesidad que los hombres con el mismo grado de obesidad. Paradójicamente una mujer de peso normal tiene mayor probabilidad de ser motivada erróneamente por su médico general a perder peso, cuando el mismo médico no da la misma motivación a un hombre de peso normal.

Otros estudios muestran que las quejas de las pacientes obesas son tomadas con menor seriedad por los profesionales de la salud que las quejas de las mujeres de peso normal, aunque este patrón no está documentado para hombres. Los médicos invierten menos tiempo en los problemas de sus pacientes obesas, por lo que las mujeres obesas tienen una menor probabilidad de ser examinadas para cáncer cervical o de seno que las mujeres de peso normal.

La discriminación por la profesión médica no es el único tipo que sucede más frecuentemente entre mujeres obesas que en hombres obesos. Hay abundantes reportes de estigmatización en niñas y mujeres obesas. Las  presiones sociales en contra de la obesidad son fuertes y muchos estudios documentan que el sobrepeso es considerado como autoinflingido, un signo de debilidad y falta de carácter.

Varios reportes sugieren que la calidad de vida está marcadamente reducida entre las personas obesas, quienes son discriminadas por compañeros, familiares, educadores y empleadores, siendo las mujeres obesas más afectadas que los hombres obesos. Por ejemplo, las mujeres obesas se casan con menos frecuencia, reciben menores grados de educación y tienen mayor probabilidad de recibir menores ingresos, independientemente de su estatus socioeconómico basal.

Peor aún, incluso con la misma educación, las mujeres obesas también son más discriminadas que las mujeres con peso normal, mientras que entre los hombres las oportunidades de trabajo e ingresos están relacionados directamente con la educación.

Muchos estudios documentan que los niños obesos son estigmatizados, y que las actitudes negativas hacia la obesidad inician a una edad muy temprana. Los compañeros ven a los niños obesos como diferentes e indeseables, lo que deriva en que estos sufran mayores molestias, atropellos y exclusión social. Ya a la edad de 3 años los niños presentan actitudes negativas hacia sus iguales obesos y estas actitudes se desarrollan y amplifican a medida que los niños crecen.

Ya estudios tempranos con niños entre 3 y 5 años de edad señalaban que los niños obesos ocupaban el lugar más bajo en la jerarquía social y eran excluidos de la interacción con el grupo. Los otros niños preferían a niños con cicatrices y varias incapacidades físicas antes que a los niños con sobrepeso, quienes reciben con mayor frecuencia apodos, son amenazados o burlas por parte de los niños con peso normal, siendo las niñas las que lo sufren más frecuentemente.

Las actitudes tendenciosas hacia niñas y mujeres obesas también han sido registradas entre miembros familiares y maestros. Las mujeres adolescentes con sobrepeso, pero no los hombres adolescentes con sobrepeso, están sub-representados en las universidades de prestigio.

 

Diferencias de género en los síntomas depresivos asociados con la obesidad

Las mujeres con sobrepeso también presentan una mayor asociación entre estigmatización y menor bienestar psicológico que los hombres con sobrepeso. Las mujeres obesas sufren de menor autoestima que los hombres obesos y un estudio reportó que el bienestar mental era peor entre las personas obesas que entre las personas crónicamente enfermas o lastimadas.

La prevalencia de un humor depresivo parece variar con el grado de obesidad para mujeres de todas las edades, pero no para los hombres, con mayor depresión entre las obesas que en las mujeres de peso normal. En los hombres, el humor depresivo y la obesidad parecen no relacionados. Consistente con esta observación, las niñas y mujeres con sobrepeso tienen una mayor tasa de pensamientos suicidas comparadas con los niños y hombres con sobrepeso.

Es posible que las mujeres sean más influenciadas psicológicamente por la estigmatización porque estas basan su autoestima más en la apariencia que los hombres. El cuerpo femenino es parcialmente valorado basándose en la atracción, mientras que el cuerpo masculino puede ser visto más en términos de desempeño efectivo en ambientes externos.

La estigmatización del obeso en si misma puede contribuir a una mayor prevalencia de obesidad, por la asociación entre estigmatización y una imagen corporal negativa, insatisfacción corporal y baja autoestima, lo que pueden causar mayor consumo en exceso y un estilo de vida inactivo. De manera similar, los estudios han mostrado que los atropellos pueden llevar a un estilo de vida inactivo y/o al desarrollo de desórdenes de alimentación. De acuerdo a lo anterior, una autoestima elevada puede evitar la ganancia de peso entre adolescentes.

Sorprendentemente, a pesar del aumento en la prevalencia de la obesidad, la estigmatización no ha disminuido aparentemente, lo que sugiere que la obesidad no se ha convertido todavía en una norma social.

Comprender que el sobrepeso ocurre como consecuencia de la interacción compleja entre nuestros genes y nuestro estilo de vida, y que está influenciada por factores sociales, psicológicos y culturales, más que como una consecuencia simple de exceso de alimento y falta de ejercicio, puede ayudar a prevenir la estigmatización adicional del obeso, independientemente del género.

 

Enfermedades femeninas y obesidad

La obesidad tiene consecuencias para las enfermedades femeninas severas. Los cánceres en el endometrio, el útero, los ovarios, la cérvix y los senos, al menos después de la menopausia, están relacionados con la obesidad.

El riesgo relativo de irregularidad en el ciclo menstrual y la falla ovulatoria es mayor entre las mujeres obesas que en las mujeres con peso normal. Se ha demostrado que el riesgo de infertilidad ovulatoria se ha duplicado entre las mujeres obesas co BMI arriba de 32 kg/m2, comparadas con las mujeres con un BMI por debajo de 25 kg/m2. Las tasas de embarazo en las mujeres obesas con tratamiento de reproducción asistida están a la mitad de aquellos en mujeres con peso normal.

El síndrome de ovario poliquístico (PCOS, por sus siglas en inglés), que es el desorden endocrino más común en mujeres de edad reproductiva, es una condición caracterizada por anovulación hiperandrogénica crónica. PCOS afecta alrededor de 6.5 % de todas las mujeres, pero alcanza entre el 30 % y el 75 % de las mujeres obesas. La obesidad abdominal se presenta en 50-60 % de mujeres con PCOS. Este síndrome causa problemas con la fertilidad y la menstruación y las obesas sufren una marcada reducción en la fertilidad. Adicionalmente, si la mujer obesa concibe, tiene 4 veces mayor riesgo de aborto que las mujeres de peso normal, un riesgo 40-100 % mayor de parto muerto y un riesgo mayor de la necesidad de cesárea.

Los partos por cesárea son más complicados en las mujeres obesas debido a un mayor riesgo de pérdida excesiva de sangre, trombosis e infección postoperatoria. Las complicaciones del embarazo, como hipertensión gestacional, pre-eclampsia o diabetes gestacional, son también comunes. El riesgo de diabetes gestacional está duplicado entre mujeres con sobrepeso y es 6 veces mayor entre obesas. El consecuente riesgo de T2DB luego de la diabetes gestacional se duplica, pero dependiendo del origen étnico, puede llegar al 60 % en 5-16 años.

Finalmente, el síndrome de ovario poliquístico incrementa de manera independiente los factores de riesgo metabólico y cardiovascular, y es un factor de riesgo significativo para enfermedad cardiaca posterior.

 

Efectos intergeneracionales de la obesidad

El incremento en el número de mujeres obesas tiene impactos en las generaciones futuras. La obesidad materna predice un riesgo 4 veces mayor de obesidad en sus hijos. En general, un mayor peso al nacer es un factor de riesgo para obesidad como niños y adulto, y las madres obesas tienden a experimentar diabetes gestacional con mayor frecuencia que las madres con peso normal. Esta menor sensibilidad a la insulina entre madres obesas incrementa la disponibilidad de glucosa para el feto y por tanto afecta potencialmente el crecimiento fetal.

La diabetes gestacional también predispone a macrosomia, anormalidades congénitas y mortalidad y morbilidad prenatal del producto, así como un mayor riesgo de tolerancia afectada a la glucosa. Por ejemplo, un estudio encontró un riesgo 10 veces mayor de tolerancia afectada a la glucosa entre niños de 10 a 16 años, hijos de mujeres con diabetes gestacional, comparados con niños de edades similares, hijos de mujeres sin diabetes.

Similarmente, la dieta materna durante el embarazo, y posiblemente durante la lactancia, puede influenciar el riesgo posterior de obesidad y enfermedades crónicas porque el periodo fetal es uno crítico para alteraciones en la programación. Los datos sugieren que el riesgo de desarrollar diabetes gestacional también depende del peso al nacer de la mujer embarazada. Parece que la programación nutricia durante la vida fetal en una generación puede influenciar el riesgo de enfermedad en la generación siguiente. Así, el incremento en el BMI entre mujeres jóvenes durante los últimos 30 o 40 años puede ser motivo de preocupación no solamente para las mujeres sino también para sus hijos y nietos.

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