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Innovación y regulación en nutrigenómica

Genética humana y nutrigenómicaHipócrates aconsejó que permitiéramos al alimento ser nuestra medicina, pero no podría haber anticipado el torrente de temas éticos y legales que surgirían con la llegada de la genómica nutricional. La nutrigenómica es un campo de rápida evolución que se monta en la distinción alimento-medicamento a fin de entender el fondo genético de los efectos del metabolismo de los nutrimentos en la salud. La idea central detrás de este campo emergente es que los nutrimentos en nuestro alimento interactúan con nuestros genes en formas que son típicamente benignas, pero que también pueden ser dañinas en otras circunstancias. Estas interacciones dañinas están implicadas en el desarrollo de enfermedades crónicas importantes.

Dado que los individuos tienen constituciones genéticas ligeramente diferentes, así como diferentes dietas, y dado que la interacción genera un espectro de resultados, la ciencia de la nutrigenómica se encuentra ante una enorme labor analítica para identificar y categorizar las interacciones nutrimento-gen y elucidar la contribución de las interacciones a la enfermedad. Sin embargo, el intento es proporcionar, lo antes posible, predicciones con base científica sobre las consecuencias de la nutrigenómica para el público.

Como otros campos que surgen a partir del Proyecto del Genoma Humano, la nutrigenómica debe cumplir la doble carga de prueba antes de ser ampliamente aceptada. Por un lado, el campo está lleno con preguntas sobre la fortaleza de la ciencia en esta primera fase de su desarrollo. Un amplio rango de opinión existe sobre la capacidad predictiva, además de la descriptiva, de la ciencia genómica para apoyar las demandas de la nutrigenómica. Es justo decir que, aunque hay un consenso general en el campo de que los nutrimentos y los genes interactúan y pueden ser causalmente implicados en el desarrollo de la enfermedad, incertidumbres actuales en la ciencia llevan a muchos investigadores  a cuidar lo que dicen sobre la relación entre nutrigenómica y la enfermedad crónica. Por el otro lado, asumiendo que la carga científica de prueba es cubierta, permanece la constelación de temas asociados con el acceso público a los productos y servicios de la nutrigenómica. Estos incluyen problemas sobre la regulación de las pruebas y los reclamos hechos sobre la información revelada por las pruebas, decisiones sobre la provisión pública contra la privada de la nutrigenómica y si la nutrigenómica es ofrecida directamente al consumidor o vía los profesionales de la salud.

Tal vez, en un mundo ideal, todas las cuestiones científicas relevantes serían identificadas y respondidas antes de que los nuevos productos y servicios alcancen al público. La lógica de este enfoque es lo que motiva las costosas y largas pruebas clínicas requeridas para el desarrollo y mercadeo de nuevos productos farmacéuticos, por ejemplo. A pesar de este sistema, aún en el caso de pruebas químicas para farmacéuticos, no todos los temas relevantes son identificados y manejados, como lo demuestra el retiro a nivel global de algunos medicamentos.

La situación con la nutrigenómica es aún más complicada porque los productos y servicios comerciales han sido hechos disponibles para el público por varios años, pero a diferencias de los farmacéuticos, los productos y servicios nutrigenómicos no encontraron su camino hacia el mercado con un sistema para evaluar su utilidad. Esto no implica recomendar que la nutrigenómica deba seguir un protocolo de pruebas clínicas, sino que es para señalar que todavía permanece como una pregunta sin responder lo que constituye un régimen regulador apropiado para la nutrigenómica. De hecho, es una pregunta en evolución, una cuyos parámetros no están fijos y no pueden estarlo, al menos por 3 razones. Primera, la ciencia está cambiando rápidamente, lo que significa que los reguladores deben evaluar un campo cuyo alcance, modelos y base de evidencia están en constante cambio. Segunda, dado que la nutrigenómica está ya disponible para el público, los reguladores deben contender con el hecho de que el sector privado se está adaptando rápidamente a la competencia y a las señales del mercado. Tercera, a luz de la evolución de la ciencia y los desarrollos comerciales, los reguladores deben tratar con el problema de ajustar las regulaciones y prácticas reguladoras existentes a la nutrigenómica, aun cuando estas regulaciones existieron antes de la llegada del este campo.

La regulación en nutrigenómica no puede ser alcanzada simplemente por la identificación de riesgos potenciales y luego regular proporcionalmente a dichos riesgos. En su lugar, la nutrigenómica presenta un reto regulatorio continuo porque el campo como un todo es genuinamente innovador, lo que significa que las regulaciones y enfoques reguladores existentes carecen de la capacidad para el nuevo campo. Aunque esto pude ser visto como una demanda obvia a la luz de la controversia que rodea la regulación de la nutrigenómica, las razones para ello y las implicaciones son algo más sutiles. Para comenzar, se debe alcanzar claridad sobre el estatus de la ciencia antes de que puedan tratarse las demandas sobre deficiencias regulatorias. Los vacíos regulatorios pueden tomar la forma de instancias en donde los riesgos identificados piden nuevas regulaciones, pero el punto más importante es que la evaluación de la nutrigenómica revela un problema persistente en los sistemas reguladores en donde el alimento y la nutrición son regulados por separado de la medicina y los medicamentos (y otras drogas).

La nutrigenómica es un campo innovador en el cual mucha de la novedad descansa en una convergencia deliberada entre los campos tradicionalmente separados de la regulación de alimentos y la regulación médica. La importante implicación que surge del desarrollo de esta tesis es que los reguladores no encontrarán una solución simple y elegante a la regulación de la nutrigenómica en tanto traten de modificar las regulaciones existentes de alimentos y medicamentos a un campo innovador y rápido. Un indicador importante es el uso de herramientas no estatutarias para las regulaciones, tales como documentos guía, los cuales aumentan constantemente en un intento por seguirle el paso a la nutrigenómica.

 

Genética humana y nutrigenómica

Si el Proyecto del Genoma Humano (HGP, por sus siglas en inglés) es considerado a la luz del tiempo que tomo al genoma humano evolucionar, este es un evento muy reciente, aunque para aquellos que han invertido sus carreras en el proyecto desde su concepción en 1990 y aún antes de ello, parece bastante largo. Muchos están impacientes por ver los frutos de la inversión multimillonaria de fondos públicos y privados y se lamentan de que la secuenciación del genoma humano, que una vez se pensó sería la clave para destrabar el descubrimiento de contribuidores genéticos comunes al cáncer, la enfermedad cardiaca, la diabetes y otras enfermedades complejas, ha resultado ser solamente una primera etapa en una ruta mucho más larga.

Tal vez, algún día, la genética humana será una parte de rutina de la práctica médica, una aspiración que fue ciertamente parte de la motivación para la liberación temprana de las secuencias en borrador una vez que fueron completadas en el año 2001. Parte del problema en traducir el HGP en aplicación es que los estimados tempranos del número de genes humanos –algunas veces en rangos tan altos como de 120,000- cayeron dramáticamente a alrededor de 30,000, y siguen bajando. Esto ha significado que la idea de un dogma central en la cual un gen produciría una proteína estructural o funcional dio lugar a un problema de uno-para-muchos, en el cual los papeles múltiples de los genes deben ahora ser elucidados. Complicando el problema está el hecho de que de los tres mil millones de pares base de cada genoma humano, hay una tasa de error innato de aproximadamente uno en cada mil pares base siendo un substituto de la versión correcta. Esta tasa de error da lugar a por lo menos 3 millones, posiblemente hasta 10 millones de polimorfismos de un nucleótido (SNPs o snips, por sus siglas en inglés). Los SNPs son variaciones estructurales en un genoma que dan lugar a variaciones funcionales en los productos génicos o en la regulación de los genes. Con menos genes, pero más errores integrados comunes, la ciencia de la genómica funcional es mucho más compleja.

Para complicar las cosas todavía más, en el curso del HGP se ha vuelto aparente que los genes ni dan lugar a sus productos ni regulan su actividad aislados de su ambiente. La exposición ambiental a drogas, toxinas y nutrimentos se han vuelto rápidamente el objeto de gran interés para aquellos que desean entender la genética funcional a la luz de la biología de sistemas. La interacción gen-ambiente se refiere a los efectos fenotípicos diferenciales de los diversos ambientes en los individuos con el mismo genotipo o de los efectos discrepantes de un mismo ambiente en individuos con diferentes genotipos. Los estudios con gemelos son utilizados con frecuencia para ilustrar este punto, ya que los gemelos genéticamente idénticos interactúan con ambientes disimilares con diferentes resultados, de interés tal que de hecho existe una publicación científica periódica a la investigación con gemelos y genética humana. Los gemelos representan un tipo de experimento natural controlado, pero son la excepción. La realidad es mucho más como la diferencia entre Winston Churchill, quien disfrutaba su bebida y sus puros y vivió a la edad de 90 años, y James Fixx, autor del Libro Completo sobre la Carrera, quien sin embargo tuvo una muerte temprana a la edad de 52 años.

La nutrigenómica investiga la interacción entre nutrimentos y genes. Los genes afectan cómo los nutrimentos son metabolizados, y recíprocamente, los nutrimentos afectan cómo los genes son expresados y regulados. Las metas de la nutrigenómica son por lo tanto dobles. Por un lado, la meta es entender la interacción funcional entre los componentes bioactivos de los alimentos con el genoma a nivel molecular, celular y sistémico. La meta es comprender el papel de los nutrimentos en la expresión génica, hablando en general, y más importante aún, cómo la dieta puede ser utilizada para prevenir o tratar la enfermedad. Por otro lado, si uno toma en cuenta el fenómeno de la variación genética humana, la segunda meta de la nutrigenómica es comprender el efecto de la variación genética en la interacción entre la dieta y la enfermedad. A este respecto, el enfoque es en la respuesta específica de un individuo al alimento debido a variantes genéticas o polimorfismos a fin de desarrollar recomendaciones dietarias relacionadas a los riesgos y beneficios de dietas específicas o componentes dietarios específicos para los individuos así como para las poblaciones.

Un ejemplo de nutrigenómica incluye la relación entre el consumo de cafeína en bebidas como café, té y bebidas carbonatadas y un gen para una enzima, citocromo P450 1A2. Existen variantes conocidas del gen, CYP1A2, el cual se presenta en 2 formas; la variante CYP1A2*1A, la cual está asociada con un metabolismo rápido de la cafeína, y la variante CYP1A2*1F, la cual está asociada con el metabolismo lento de la cafeína. En un estudio se secuenciaron los genes CYP1A2 de más de 2000 personas, encontrando que un poco más de la mitad de ellas tenían la variante asociada con un metabolismo lento de la cafeína. Midiendo el consumo de cafeína, se reportó una incidencia ligeramente más alta de infartos no fatales al miocardio para el grupo de bebedores de café que eran metabolizadores lentos de cafeína. La conclusión fue que existe una asociación entre tener la variante CYP1A2*1F, el consumo de cafeína, y el infarto no fatal al miocardio, mientras que tener la variante CYP1A2*1A podría conferir un efecto protector relativo dado que la cafeína se metaboliza hasta 4 veces más rápido.

Otro ejemplo de nutrigenómica concierne al metabolismo de los lípidos, en un estudio sobre las relaciones entre variantes del gen APOA5, el metabolismo lípido y el índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés). El gen APOA5 tiene varios SNPs conocidos, de los cuales el SNP 1131T>C está en desequilibrio  de ligadura, lo que significa que los alelos ocurren en patrones no aleatorios, y el SNP 56C>G no está en dicho desequilibrio. La presencia o ausencia del SNP 56C>G no tuvo un impacto discernible en la relación entre BMI y la ingesta energética total atribuible a lípidos; esto es, independientemente del genotipo, el fenotipo asociado con un mayor porcentaje de ingesta energética atribuible a lípidos fue siempre el mismo (BMI más alto). Esto no se aplica con las variantes del SNP 1131T>C: la mayoría tiene la variante TT, y muestra una respuesta de dosis estándar al incremento en la proporción de calorías atribuible a lípidos, y a medida que los participantes incrementan la ingestión de lípidos como porcentaje de la energía consumida, su BMI se eleva. Para el 13% del grupo de estudio con la variante CT, se observa un efecto opuesto: para hombres y mujeres de este grupo, la variante T>C tiene un efecto protector contra el incremento de BMI, particularmente cuando la composición de lípidos se inclina hacia los ácidos grasos monoinsaturados (MUFAs, por sus siglas en inglés).

Estos ejemplos son típicos del tipo de estudios de asociación nutrimento-gen que comprende la mayoría de los estudios en nutrigenómica. En estos estudios, un gen con variantes conocidas es identificado debido a su significancia conocida o sospechada en una ruta metabólica, y debido a que las variantes ocurren en números no triviales en la población. El método está diseñado para establecer una correlación estadísticamente significativa entre la variante, uno o más nutrimentos, y un resultado medible, tales como un mayor riesgo de infarto no fatal al miocardio o un incremento en el índice de masa corporal.

Otro enfoque o acercamiento a la nutrigenómica es el de examinar tendencia en los fenotipos, que ocurren en poblaciones ostensiblemente distintas, y tratar de clarificar la causa gen-nutrimento subyacente. Por ejemplo, la mayoría de los no europeos tienen algún nivel de intolerancia a la lactosa, debido a que tienen 2 polimorfismos que carecer de la enzima lactasa, necesaria para descomponer el azúcar correspondiente en la leche. Similarmente, las poblaciones asiáticas generalmente tienen bajos niveles de alcohol-deshidrogenasa, la enzima necesaria para descomponer el alcohol. Las poblaciones afroamericanas tienen niveles promedio de hipertensión más elevados, atribuibles a la actividad diferente de un angiotensinógeno, una proteína globulina α-2 liberada en gran medida por el hígado. Algunas, pero no todas las personas son capaces de sentir el sabor amargo, y en grado variable, como resultado de la actividad del gen receptor del gusto TASR.

La esperanza de ser capaz de desarrollar medidas de salud pública para los grupos identificados genéticamente es una motivación poderosa para estudiar la genética de las poblaciones. La dificultad científica radica en ser capaz de utilizar la genética para dibujar líneas definitivas entre “razas” o “etnicidades”. Los genetistas han sabido por largo tiempo que dentro de las poblaciones puede haber una gran variación intra-grupo, y de hecho, hablando estadísticamente, puede haber una mayor variación intra-grupo que una variación entre grupos. En un estudio se examinaron 43 asociaciones enfermedad-gen en casi 700 poblaciones de estudio en busca de diferencias “raciales” que pudieran estar detrás de enfermedades complejas, encontrando que existen variantes genéticas dentro de las poblaciones, pero los investigadores fueron incapaces de concluir si éstas hicieron contribuciones significativas a la progresión de enfermedad atribuible a “razas” o “etnicidades”.

Al mismo tiempo, hay situaciones bien conocidas que sugieren que buscando estas diferencias en las poblaciones no es una labor sin sentido. Los indios Pima en los Estados Unidos tienen una incidencia cerca de 20 veces mayor de diabetes tipo 2 que el resto de la población de ese país; esta alta incidencia es parcialmente atribuible a su dieta, pues sus contrapartes en México, que consumen una dieta más tradicional, así como evidencia del registro histórico, sugieren que los indios Pima no tienen el antecedente de tasas de diabetes tipo 2 más altas cuando consumen su dieta tradicional. Aunque los cambios en los patrones dietarios no explican por qué su incidencia de diabetes es drásticamente mayor que la del resto de la población estadounidense. Una base genética compartida por los Pima para esta respuesta dietaria detrimental única es una hipótesis razonable.

 

Fuentes de controversia: acceso público a la genómica nutricional

La investigación en nutrigenómica se está realizando para alcanzar las metas de generar una ciencia genómica de la interacción nutrimento-gen así como una ciencia de genética y dieta personal. Obviamente, éstas deben trabajar en concierto para tener una ciencia completa laborando de los principios generales traducidos a las aplicaciones prácticas. Aunque no se disputa que las influencias ambientales en los genomas son causas de diferencias en la expresión y regulación génicas, e igualmente no hay duda de que los nutrimentos pueden tener estos efectos en los genes, existe desacuerdo sobre las conclusiones que uno puede derivar de las asociaciones nutrimento-gen, particularmente con respecto a implicaciones para la etiología y progresión de la enfermedad. Las preocupaciones que han sido manifestadas tienden a caer en 3 líneas: la visión de que la ciencia básica no ha madurado al punto en donde puede ser traducida en aplicaciones, la visión de que la provisión pública de la nutrigenómica es prematura, y la visión de que la nutrigenómica dirigida a poblaciones es prematura y problemática debido a que no se sabe lo suficiente acerca de los genes de susceptibilidad a la enfermedad.

El optimismo por la teoría detrás de la nutrigenómica puede ser distinguido  a partir de visiones positivas sobre el grado al cual la ciencia puede ser aplicada, particularmente en la forma de productos y servicios comercializados. A este respecto, la nutrigenómica está rodeada de un clamor general sobre lo prematuro de traducir alguna ciencia genómica en aplicaciones públicamente disponibles. Se ha argumentado que no es el momento todavía de utilizar la genómica para desarrollar perfiles de riesgo individuales, y que aún si se pudiera obtener un perfil genético confiable para los individuos, traducirlos en aplicaciones clínicamente válidas y clínicamente útiles está todavía a años en el futuro. Lo que se tiene en mente es la “nutrición personalizada”, en la cual un individuo es estudiado para un panel de genes y recibe asesoramiento dietario dependiente de los SNPs identificados. Hay grupos que se han enfocado en la enzima metileno-tetrahidrofolato-reductasa (MTHFR), que con frecuencia se cita como ejemplo en la nutrigenómica. Un polimorfismo bien caracterizado, 677C>T lleva a una menor actividad de la enzima, la cual disminuye la conversión de homocisteina a metionina. Los niveles sanguíneos incrementados de homocisteina se consideran un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Aunque la interacción nutrimento-gen está bien caracterizada, existe disputa en la literatura sobre si la suplementación dietaria con folato realmente disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular. Parte del problema es que la frecuencia del polimorfismo 677C>T se estima en 10%-15%, haciendo difícil dar seguimiento a sus efectos afuera de estudios con grandes muestras. Adicionalmente, estudios de cohorte e intervención deben ser conducidos para mostrar, en condiciones controladas, el efecto de la suplementación con folato.

En una buena revisión sobre nutrigenómica en el año 2004, se señala que MTHFR ejemplifica muchas de las grietas en el conocimiento de la nutrigenómica: falta de conocimiento de todos los componentes del sistema; la necesidad de mejorar el diseño experimental, el asesoramiento dietario y las estadísticas; y las herramientas para estudiar y visualizar la interacción compleja con el apoyo de poder de cómputo masivo. Un día la nutrigenómica podría ser capaz de soportar la prevención nutricional de la enfermedad, pero deberá superar complejos obstáculos para integrar la ciencia básica con las aplicaciones prácticas y la entrega del servicio.

A partir de la formación en el año 2001 de la compañía Sciona, en el Reino Unido, que comenzó a ofrecer pruebas nutrigenómicas directamente a  los consumidores a través de tiendas minoristas, ha recibido gran impulso el ofrecer dichas pruebas a los consumidores (quienes pueden comprar, sin prescripción médica, pruebas genéticas caseras). Sciona estuvo pronto envuelta en una controversia iniciada por la organización no gubernamental GeneWatch y por la Asociación de Consumidores del Reino Unido; estas organizaciones mostraron su preocupación con el potencial de consumidores mal informados y el manejo deficiente de datos genéticos. Pronto, the Guardian, un periódico británico tomó el tema y la Comisión de Genética Humana, un cuerpo consultor gubernamental, comenzó su revisión sobre las pruebas genéticas directas-al-consumidor. Parte del problema surgió por lo novedoso de la nutrigenómica misma, lo cual elevó preguntas legítimas (discutidas arriba), sobre la calidad de la ciencia que estaba siendo traducida en aplicaciones, pero hay preocupaciones más fundamentales sobre la calidad de las mismas pruebas y la obligatoriedad de las pocas regulaciones que aplicaban.

Más recientemente, la Oficina Gubernamental de Responsabilidad (GAO, por sus siglas en inglés) en los Estados Unidos, realizó “compras fantasma” a varias firmas comerciales de nutrigenómica utilizando personas ficticias a fin de evaluar las pruebas genéticas, las valoraciones de los perfiles nutrigenómicos y los enlaces entre los servicios de pruebas nutrigenómicas y la venta de suplementos dietarios. La GAO pagó secretamente por los servicios de las compañías nutrigenómicas, enviando información personal y de estilo de vida ficticia a varias de ellas. La GAO reportó inconsistencias en los resultados, cuestionó los métodos de las firmas comerciales, y retó la veracidad y utilidad de los argumentos proporcionados por las compañías. Aunque hay varios defectos metodológicos en el reporte, la conclusión abrumadora fue que las pruebas genéticas ofrecidas directamente a los consumidores eran un timo. Las fallas de la metodología y las conclusiones del reporte de GAO son serias y potencialmente dañinas para los intereses privados en la nutrigenómica, así como  para la confianza del público en la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) en los Estados Unidos.

Las pruebas directas-al-consumidor, en general, no son inmunes a las críticas. El efecto neto, intencional o no, es que la FDA debe ahora tomar medidas para estudiar las lagunas regulatorias reales y percibidas que caen en su mandato. Como con la Comisión de Genética Humana en el Reino Unido, esto no es solamente cuestión de estira-y-afloja intramuros entre las parte del gobierno, ayudado e incitado por las organizaciones no gubernamentales.

Existen preocupaciones sobre la atención que las pruebas genéticas directas-al-consumidor están recibiendo en los medios de comunicación, y sobre la forma que puede tomar la percepción del público hacia la nutrigenómica. Desafortunadamente, hay muy poca información disponible sobre el conocimiento, actitudes e intenciones del consumidor hacia la compra de productos y servicios de la nutrigenómica. Existe un estudio conducido por el Instituto para el Futuro en California, entre sus miembros, sobre el potencial para el desarrollo del mercado para la nutrigenómica, pero no han aparecido reportes de investigaciones académicas en ciencias sociales sobre el tema.

A la luz de las preocupaciones relacionadas a la maduración suficiente de la ciencia para su traducción a la práctica y a la provisión de pruebas nutrigenómicas directas-al-consumidor, las aplicaciones a nivel de población que podrían dirigirse a sub-poblaciones genéticas objetivo utilizando la raza como proxy para variación genética, podrían parecer más atractivas que tratar de atacar diferencias genéticas individuales. Existen varios diferentes enfoques a la nutrigenómica a nivel de población. Uno es el desarrollo de una plataforma de investigación que busca entender las causas de las disparidades de salud entre grupos; por ejemplo, el Centro de Excelencia para la Genómica Nutricional en la Universidad de California, en Davis, tiene como una de sus misiones reducir y finalmente eliminar  las disparidades de salud raciales y étnicas resultantes de las interacciones ambiente-gen, particularmente aquellas que involucran factores dietarios, económicos y culturales. El sector privado tiene un interés similar en las poblaciones; por ejemplo, la compañía Interleukin Genetics tiene interés en el mercadeo dirigido a pruebas de osteoporosis, al estar convencidos de que la prueba de SNP COL1A1 puede diferenciar el riesgo de osteoporosis en caucásicos y asiáticos. Es precisamente esta investigación y estas aplicaciones de la genética las que atraen las críticas de aquellos preocupados sobre la integración de un perfilado racial no garantizado en la investigación y desarrollo de mercado. Parte de la preocupación es el mal uso, tendiente a errores, de la raza como un proxy para la variación genética, y la otra parte es la perpetuación de estereotipos raciales que no cumplan realidades sociales o biológicas. El miedo es que la genética podría repetir los daños del pasado al convertirse en una nueva eugénica o eugenómica, en la cual la ciencia y la tecnología son canalizadas en la dirección del reemplazo o aumento de rasgos, más que la prevención y terapia de la enfermedad. Un estudio, sin embargo, no encuentra evidencia directa de Estados coaccionando directamente a su población para realizar pruebas genéticas –lo cual, si es cierto, habla directamente en contra de las preocupaciones descritas arriba en las cuales la eugénica se presenta como una campaña apoyada por el Estado contra la variación genética no deseada. Como dicen los autores del estudio, las personas parecen no estar “reguladas, sancionadas o manipuladas por otros que los presionan para cumplir con objetivos de salud pública”. Pero puede ser que lo que las personas conciben como racional, moralmente aceptable y deseable, reproduce imperativos colectivos y el control social. Esto es, la adopción individual de eugénica o eugenómica es una realidad más sediciosa ya que los grupos pueden ser manipulados para crear o replicar mensajes, no necesariamente creados por ellos.

 

Innovación en nutrigenómica, un ejemplo de tecnologías convergentes

La nutrigenómica es un campo altamente innovador en el cual se generan constantemente nuevas ciencia y tecnología, creando la oportunidad para desarrollar respuestas reguladoras innovadoras. La nutrigenómica explora nuevas relaciones genómico-ambientales entre nutrimentos y genes. Estas asociaciones crean el potencial para intervenciones individuales, de grupo y de salud pública. Al mismo tiempo, la nutrigenómica trae a la mesa muchos temas intrigantes sobre el establecimiento de ambientes reguladores que consideren las dimensiones legales y éticas del campo. Entre estos, la necesidad de considerar la recolección y almacenamiento de muestras biológicas y datos genéticos, temas de privacidad, temas de justicia en la distribución sobre el acceso, y modelos de entrega del servicio. Los temas prácticos también se extienden a consideraciones sobre el entrenamiento necesario y el desarrollo de competencia en las profesiones relacionadas al cuidado de la salud, quienes deben responder a la demanda pública de servicios y recomendaciones.

Las discusiones de temas éticos y legales surgidos de la nutrigenómica se enfocan en la capacidad de los sistemas reguladores para adaptar las regulaciones existentes a las aplicaciones no anticipadas que surjan de la nutrigenómica, ya que algunos perciben que el campo está desregulado por completo. En general, este es un acercamiento sensible a los problemas prácticos en la identificación y eliminación de los huecos reguladores que surgen de nuevas ciencias y tecnologías. La atención adicional dedicada al sistema de innovación que da lugar a la nutrigenómica facilita y mejora el éxito en manejar los temas reguladores prácticos. La nutrigenómica es el producto de varias décadas de avances en la ciencia de la nutriología molecular, apalancado por genómica y genética comparativamente más recientes. Mientras que la ciencia de la nutriología ha tendido a residir más en el lado de la fisiología y la bioquímica humanas que dentro del contexto de la medicina, el marco biomédico distintivo del Proyecto del Genoma Humano ha cambiado permanentemente el curso de la ciencia de la nutriología hacia la dirección de la biomedicina. El papel de la genómica como una determinante ambiental de la salud ha ampliado aún más la ciencia de la nutriología para incluir las ciencias sociales y ambientales e, en una concepción más expandida y evolucionada del campo.

Mientras que algunos campos de la ciencia y la tecnología tienden a permanecer dentro de fronteras estrechamente prescritas, los cambios en la ciencia de la nutriología, particularmente debido al advenimiento de la nutrigenómica, cruza estas fronteras. Resulta útil distinguir entre la ciencia y tecnología convencional y la convergente. La ciencia y tecnología convencional tiende a estar limitada por la materia es estudio o los métodos empleados en la ciencia (la embriología es un ejemplo común). La convergencia en la ciencia y la tecnología aparece cuando los campos, que podrían de otra forma ser considerados como convencionales, se traslapan para apalancar nuevas oportunidades para preguntar diferentes tipos de cuestiones y para utilizar mezclas de metodologías científicas. Entre los ejemplos recientes más obvios están la nanociencia y la nanotecnología, particularmente porque estas áreas rigen la convergencia entre la tecnología de la información, la biotecnología y la ciencia cognitiva. Como con la nanociencia y la nanotecnología, existe interés en el desarrollo de nuevas tecnologías destinadas a productos y servicios comercializables, así como el desarrollo de plataformas científicas basadas en avances tecnológicos que a su vez permitirán impulsar la investigación y el desarrollo. Predeciblemente, hay aumento en el  tema sobre si la ciencia y la tecnología comercial se están moviendo muy rápido en el avance de la ciencia reguladora y la aceptación del público.

La innovación en la ciencia y tecnología convergente tiene un impacto en la regulación puesto que expone las limitaciones de las regulaciones existentes para lidiar con nuevos productos y servicios. Un caso a señalar es la regulación de las pruebas genéticas directas-al-consumidor. En otras situaciones, la ciencia y tecnología convergente unen diferentes campos de la ciencia y la tecnología, pero las regulaciones para los campos convencionales no pueden converger también, creando lagunas en la regulación. Las preocupaciones sobre la regulación de productos vegetales, por ejemplo, con frecuencia se enfocan en lagunas regulatorias. En un tercer caso, la ciencia y la tecnología convergente eleva el potencial para nuevos riesgos que requieren identificación, caracterización y el desarrollo de regulaciones proporcionales al riesgo surgido de la nueva ciencia y tecnología. La nanociencia y la nanotecnología mismas se encuentran en esta exacta situación; el reto es para la ciencia reguladora a fin de desarrollar herramientas científicas que permitan a los reguladores definir con precisión y responderá los temas de regulación.

La convergencia de la genómica y la genética con la nutriología genera temas genéricos para los reguladores, pero por supuesto la urgencia y severidad del problema varían considerablemente entre las jurisdicciones. En general, es seguro decir que mientras más se conoce sobre la bioactividad de los componentes alimentarios, con o sin el aumento del perfil genético, la regulación de los alimentos funcionales, los nutracéuticos y los suplementos se encajará en la regulación de los medicamentos. Las lagunas regulatorias pueden aparecer si los alimentos con alta bioactividad, o sus derivados, no son regulados y por lo tanto caen a través de dominios de escrutinio regulatorio. Las pruebas nutrigenómicas presentan otros retos para los reguladores, quienes deben decidir si los productos y servicios ofrecidos están dentro del espectro de pruebas de estilo de vida, pruebas de susceptibilidad a la enfermedad, o constituyen pruebas que merecen un control regulatorio más avanzado como el que obtendrían si son reguladas como un dispositivo médico.

Los reguladores podrían también considera si la validad y utilidad clínicas de las pruebas nutrigenómicas requieren vigilancia regulatoria. El acceso a las pruebas y la información que generan es también un tema regulatorio importante, si se cree que las pruebas nutrigenómicas deben conformarse a un alto nivel de consentimiento del paciente, más que a una advertencia para los clientes, y si los controles estrictos sobre las pruebas en niños deben ser obligatorios.

En general, la nutrigenómica crean incertidumbre para los reguladores porque es algo discrecional decidir si un producto o servicio nutrigenómico requiere regulación porque concierne a datos de pacientes, no de clientes, o si la información proporcionada al cliente o paciente es una recomendación médica y no de bienestar, que cae dentro del campo de la práctica de un profesional de la salud regulado.

 

Innovación, incertidumbre, regulación y nutrigenómica

La convergencia en la innovación biotecnológica facilita el apoyo de nueva innovación en biotecnología, frecuentemente a un paso sorprendentemente acelerado. La adaptación regulatoria correspondiente a los nuevos productos y servicios está con frecuencia garantizada, pero los obstáculos residen en la ruta de las iniciativas regulatorias. Este es particularmente el caso cuando las agencias reguladoras tienen un mandato estrecho que es mantenido con políticas y procedimientos verticalmente controlados bien integrados, pero carecen de capacidad, políticas o procedimientos de colaboración horizontal, que permitirían la cooperación reguladora intramuros en un mayor grado. En trabajos previos sobre regulación de la biotecnología convergente, se han identificado 5 obstáculos a los que se enfrentan las agencias reguladoras, que son: la complejidad de un problema que puede escapar al alcance del mandato y capacidad de la agencia reguladora; una cultura regulatoria en la cual una agencia dada no coopera con otras agencias; un modo reactivo, más que proactivo, en el operar de una agencia; una obsesión con la “ciencia sólida” al punto en donde se cree que ésta resuelve todos los aspectos de los problemas regulatorios; y finalmente, el deseo de enfocarse solamente en la regulación doméstica cuando la armonización internacional de los estándares podría ser igualmente importante.

Superar estos obstáculos requiere, como mínimo, el análisis regulatorio para identificar los límites de la regulación existente y para cerrar los vacíos con nuevas regulaciones. Podría también ser necesario ser bastante innovador en el desarrollo de marcos regulatorios para enfrentar los retos de nuevas clases de productos y servicios si la novedad, rango y peligros de los riesgos identificados están por fuera del alcance conocido y familiar de la regulación existente. En resumen, la innovación en la ciencia y la tecnología puede dirigir la innovación regulatoria. La evidencia de cambio, o la necesidad de cambio, puede encontrarse en situaciones en donde existe demanda de 4 tipos de innovación regulatoria: nuevos conceptos y definiciones regulatorias; nuevos procesos reguladores; nuevas estructuras reguladoras, y nuevos paradigmas reguladores. Una quinta y final fuente de innovación surge cuando los primeros 4 desarrollos son sintetizados en concepciones evolucionadas de gobierno y regulación.

Las demandas por cambio regulatorio pueden fácilmente superar la capacidad de las agencias reguladoras para identificar y responder a nuevos temas. Algunas veces es el caso en que los temas básicos no están bien resueltos y por lo tanto un nuevo régimen regulatorio no puede ser impuesto hasta que la situación de hecho sea resuelta. Tómese, por ejemplo, el papel del profesional de la salud, un tema que es relevante en nutrigenómica. Una opción para manejar las preocupaciones sobre las recomendaciones dadas a clientes y pacientes es asegurar que los profesionales de la salud regulados estén involucrados, o son el único proveedor, en la recomendación. Aunque atractivo en la superficie, los profesionales de la salud no poseen niveles seguros de entrenamiento apropiado para manejar los temas en la nutrigenómica. Las revisiones del currículo de la escuela médica de Norteamérica indican que el entrenamiento en genética y genómica son una baja prioridad para los profesionales de la salud. En su práctica diaria, la brecha de entrenamiento es reforzada porque los practicantes tienden a decir que aunque la genética y la genómica son científicamente importantes, no tienen relevancia e impacto inmediatos en la práctica clínica. En ausencia de conocimiento detallado, la confianza en las aplicaciones de la genética y la genómica, y una obvia necesidad clínica los profesionales de la salud no ven el futuro de la genética y la genómica en la práctica clínica como conocimiento positivo y actual. Ningún campo de la práctica del cuidado de la salud ha reclamado la nutrigenómica como su territorio, por lo que temas fundamentales que requieren la educación pública todavía deben ser tomados y discutidos por los profesionales de la salud en el futuro cercano (lo que indudablemente lleva a la consideración de los profesionales en nutriología como los candidatos para dirigir este esfuerzo de manera inmediata).

En una situación como ésta, un regulador no puede esperar que las profesiones reguladas se pongan el saco regulador o sean recursos efectivos para guiar a los reguladores en la identificación de los temas relevantes. Lo opuesto es verdadero: es posible que los reguladores tengan más información que los grupos profesionales en lo que concierne a la nutrigenómica, porque están más cerca de los problemas presentados por la rápida innovación, mientras que los grupos profesionales son usuarios penúltimos de las tecnologías comercializadas.

La nutrigenómica puede ser regulada en los Estados Unidos –y en otros países- a través del control de las pruebas genéticas. En los Estados Unidos, los 2 estatutos aplicables son la Enmienda para la Mejora del Laboratorio Clínico (CLIA, por sus siglas en inglés) y el Acta de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos (FDCA, por sus siglas en inglés). La certificación CLIA de los laboratorios que conducen pruebas genéticas, las cuales son referidas como “pruebas de alta complejidad”, asegura que las pruebas genéticas cumplan estándares de control de calidad y capacidad de prueba. La FDA también tiene autoridad para regular las pruebas genéticas bajo el FDCA, particularmente la venta de juegos de prueba genética, los cuales son regulados como dispositivos de diagnóstico in vitro (IVDs, por sus siglas en inglés). La FDA decide en cuál de las 3 clases de dispositivo médico cae una IVD, dependiendo del riesgo que posee. Además de CLIA y FDCA, la Comisión Federal de Comercio (FTC, por sus siglas en inglés) protege a los consumidores de prácticas comerciales engañosas y la publicidad falsa. A este respecto, la FTC asegura que las pruebas que han sido aprobadas por la FDA sean comercializadas con publicidad veraz.

El reporte GAO y el comité especial en envejecimiento, del Senado de los Estados Unidos, celebraron una sesión en el año 2006 con la intención de poner presión en la FDA para que utilice las regulaciones existentes, y para desarrollar nuevas regulaciones, a fin de proteger a los consumidores. El argumento central del reporte GAO es que no hay una regulación específica para la nutrigenómica que proteja a los consumidores de intereses maliciosos del sector privado. Dada la novedad del campo, no sorprende que no existan regulaciones a la medida para éste. Más importante aún, las pruebas nutrigenómicas directas-al-consumidor comprenden actualmente un mercado muy pequeño, por lo que es poco factible que sean desarrolladas regulaciones específicas para la nutrigenómica hasta que el mercado crezca significativamente. El tema regulatorio, por lo tanto, es si las regulaciones existentes cumplen los retos reguladores que presenta la nutrigenómica.

A pesar de la brecha en el conocimiento del profesional de la salud sobre la genética y la genómica, la FTC ha notado que los consumidores podrían estar tomando pruebas para las cuales podrían desear buscar asesoramiento independiente. Por lo anterior, el FTC ha recomendado al público a hablar con sus médicos sobre las pruebas genéticas caseras. La recomendación del FTC al público en relación a las pruebas genéticas caseras tiene una doble función. Por un lado, al emitir su recomendación a los consumidores, el FTC ha tomado acción que es consistente con el enfoque del FTC hacia el mercadeo de pruebas genéticas. Por el otro lado, el FTC no sobrepasa su autoridad reguladora, dado que generalmente recibe guía de la FDA sobre lo que podría constituir reclamos apropiados para el juego de prueba genética.

Con respecto a la adecuación de las regulaciones existentes, decir que no existen esfuerzos para tratar las brechas regulatorias asociadas con la nutrigenómica, deja de lado algunas de las acciones más interesantes de la FDA. Hay, por ejemplo, enmiendas regulatorias que extenderían podres a la vigilancia de la FDA sobre los laboratorios clínicos. Adicionalmente, la FDA ha emitido 2 importantes documentos guía –documentos públicos que declaran la posición de la FDA en la correcta interpretación de la regulación existente.

En el primer documento guía, la FDA trata de brindar claridad regulatoria a la cuestión de lo que constituye un reactivo analito específico (ASR, por sus siglas en inglés, que es definido como “anticuerpos, tanto policlonales como monoclonales, proteínas específicas para receptor, ligandos, secuencias de ácido nucleico y reactivos similares, los cuales, a través de la unión específica o reacciones químicas con substancias en un espécimen, tienen la finalidad de utilizarse en una aplicación de diagnóstico para la identificación y cuantificación de una substancia química individual o ligando en especímenes biológicos” -21 CFR 864.4020(a), 2006) para la distribución comercial y cómo debe ser regulado. Este es un importante documento guía porque los ASRs son componentes necesarios de cualquier juego de prueba genética, o cualquier prueba desarrollada “en casa” que es ofrecida como un servicio de laboratorio más que como un juego de prueba. Bajo la amplia definición proporcionada por la FDA para los ASRs en este documento guía, muchos de los reactivos utilizados en el tipado de ácido desoxirribonucleico (DNA, por sus siglas en inglés) será controlado por regulaciones de la FDA, lo que significa que las pruebas nutrigenómicas ofrecidas como un juego de prueba genética o una prueba de laboratorio, estarían generalmente sujetos a regulaciones subsecuentes a este documento guía. La principal implicación para la nutrigenómica es que el uso de algunos reactivos puede tener implicaciones significativas para la clasificación de instrumento médico de una prueba.

En el segundo documento guía, la FDA hace una conexión directa entre las pruebas factibles de utilizar ASRs y algún tipo de etapa analítica, potencialmente un algoritmo que realiza un cálculo basado en los resultados de una prueba basada en ASR. La conjunción de estas 2 etapas, en un ensayo diagnóstico in vitro de índice multivariado (IVDMIA, por sus siglas en inglés) serían reguladas juntas porque las 2 partes están ligadas en la obtención del resultado específico para el paciente. Esto significa que el ensayo de diagnóstico y el algoritmo deben ser considerados en conjunto, lo que de facto extiende el alcance regulador del FDA al algoritmo, que no estaba regulado previamente. El documento guía tiene implicaciones para la forma en que serán clasificadas y reguladas las pruebas nutrigenómicas como dispositivos médicos si están, de hecho, basadas en un cálculo apoyado por algoritmo, el cual es interpretado como parte de un IVDMIA.

 

En conclusión, la controversia que rodea a la regulación de la nutrigenómica es parcialmente atribuible a lo novedoso del campo. La promesa de la nutrigenómica será cumplida solamente si la ciencia y la tecnología son demostrablemente útiles y traducidas en productos y servicios de uso en pacientes y consumidores. La disponibilidad de pruebas nutrigenómicas directas-al consumidor ha sido la guía para el escrutinio de estos ofrecimientos y para la ciencia, como un todo. Entre preguntas legítimas sobre la fortaleza de la ciencia y la utilidad de sus aplicaciones, ha habido un escrutinio en aumento de la capacidad regulatoria necesaria para asegurar la seguridad del público. Dado que la nutrigenómica es una ciencia y tecnología convergente, es de esperarse que los límites de las regulaciones y las brechas entre regulaciones sean expuestos, particularmente con la oferta pública de la nutrigenómica. Esta cadena de eventos, lejos de apoyar los llamados para regulaciones específicas para la nutrigenómica, señala a una conclusión más general sobre la innovación, las tecnologías convergentes y la regulación.

No puede haber una ley para todo lo que uno podría desear regular, pero existen medios viables, no estatutarios para regular un campo como la nutrigenómica. Dado que el campo está cambiando rápidamente y los temas regulatorios están todavía siendo evaluados, los documentos guía dan a los reguladores herramientas no estatutarias por las cuales pueden regular el campo. Por supuesto, permanecen los temas sobre argumentos de salud y la regulación de suplementos asociada, y estos temas serán seguramente analizados en el futuro cercano. Mientras tanto, vale la pena reflejar el hecho de que la innovación reguladora requiere tiempo, consideración cuidadosa de los temas y opciones, así como recursos intensos y extensos.

La nutrigenómica es un campo de rápida evolución que se monta en la distinción alimento-medicamento Subir

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2 comentarios

  1. Edfuardo.

    Muy interesante éste post.Mi esposa sufre un Sindrome de Fatiga Crónica y estoy investigando mucho sobre el tema;tal es así que llegué a éste post siguiendo los enlaces de estudiosos sobre éste tipo de problemáticas.Muchas gracias,desde Argentina Eduardo.

    26/06/2011 en 12:40

    • StaffNP

      Hola Eduardo, lamento escuchar que tu esposa padezca de fatiga crónica, que desgraciadamente tiene un amplio espectro de dolencias. Confio en que el tratamiento con sus médicos esté ayudándole. En cuanto a la dieta, comparto contigo algunos datos:

      1. Muchos pacientes se sienten mejor con una dieta alta en proteinas y baja en carbohidratos.

      2. Se recomienda evitar el azúcar, el exceso de cafeína y el exceso de alcohol. Puede emplear edulcorantes a base de ribosa, como substituto del azúcar.

      3. Hay estudios que muestran que el chocolate amargo (bajo en azúcar y rico en antioxidantes) ayuda a mejorar los síntomas, consumiendo unos 45 gramos al día.

      4.Si tiene la presión baja o mareos ortostáticos, si el médico lo aprueba, puede incrementar el consumo de sal, de preferencia sal marina.

      5. Es usual en muchos pacientes que estén deshidrtados, por baja producción de hormona antidiurética. Para que no tenga que tomar muchísima agua durante el día, es mejor que tenga una botella con agua a mano y tome pequeños sorbos para mantenerse hidratada.

      6. Un multivitamínico de alta calidad, que incluya por lo menos 50 mg de vitaminas del complejo B, 150 mg de glicinato de magnesio, 900 mg de ácido málico, 500 mg de vitamina C, 600 UI de vitamina D, 15 mg de cinc, 200 microgramos de selenio, 200 microgramos de cromo, y aminoácidos, ha probado ser útil en muchas personas. Es mejor moler la pastilla en lugar de darla entera, pues es más facil de aceptar. Si encuentras el multivitaminico en polvo y lo disuelves en agua, será aun más facil.

      7. No se si tu esposa este recibiendo hormonas para la tiroides, pero si no las recibe, entonces podrías confirmar con el médico la posibilidad de darle una fuente de hierro, pues es normal es estos pacientes el que el nivel de ferritina sea bajo (por debajo de 40 nanogramos/ml). Si el médido aprueba el hierro (porque sea necesario de acuerdo a las mediciones de laboratorio), se debe administrar en estómago vacio, sin alimentos, pues estos limitan la absorción de hierro en más del 50%.

      8. Algunos nutriólogos recomiendan también coenzima Q10 y carnitina (200 mg de la primera y 500 mg de la segunda, de manera diaria).

      9. Además del edulcorante a base de ribosa, se ha encontrado que una dosis de 5 mg de ribosa (2-3 veces al día), ayuda a que los pacientes tengan energía para hacer algunas de sus actividades diarias.

      Por favor recuerda que estas son recomendaciones generales y no constituyen una recomendacion especifica para tu esposa, pues no conozco su historia clínica. Por favor confirma con su médico antes de proporcionarle algún producto adicional a las prescripciones de los médicos.

      Les deseo a ti y tu esposa lo mejor en su tratamiento.

      26/06/2011 en 13:23