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Revaloración de albúmina como un marcador nutricional en la enfermedad renal

La albúmina en suero no debe ser el principal marcador nutricional para identificar la desnutrición en pacientes con enfermedad renal crónicaLa enfermedad renal está estrechamente asociada con desnutrición proteínico-energética. La Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en inglés) define desnutrición como “mala nutrición” caracterizada por “ingestión inadecuada o en exceso de proteína, energía y micronutrimentos tales como vitaminas, y las frecuentes infecciones y desórdenes que resultan.” La definición implica que la desnutrición proteínico-energética mejorará cuando los nutrimentos faltantes son proporcionados.

La albúmina en suero es el principal marcador nutricional utilizado para identificar la desnutrición en pacientes con enfermedad renal crónica (CKD, por sus siglas en inglés). A través de respaldo de nefrólogos, nutriólogos renales, la comunidad de investigación, las agencias gubernamentales y grandes organizaciones en diálisis, entre otros, se ha convertido en un índice de desempeño clínico de facto. El uso de albúmina en suero como un marcador nutricional y de cuidado de calidad involucra las siguientes presunciones: la albúmina en suero es un índice confiable de desnutrición; dado que la albúmina en suero es típicamente baja en pacientes con CKD, estos pacientes deben ser considerados como desnutridos; reemplazar los nutrimentos faltantes elevará los niveles bajos de albúmina; y, dado que la hipoalbuminemia está fuertemente asociada con mortalidad, reemplazar los nutrimentos faltantes para elevar la albúmina también mejorará los resultados del paciente.

Determinantes de la albúmina en suero

Población general

La albúmina es una proteína hidrosoluble cargada negativamente (peso molecular 65 kD) que es sintetizada en el hígado. Sus funciones incluyen el mantenimiento de la presión osmótica y el transporte de una variedad de moléculas en circulación. Los niveles de albúmina en suero son determinados por tasas de síntesis y secreción hepática, intercambios entre los compartimientos intravascular y extravascular, captura linfática, alteraciones en el volumen de distribución (incluyendo hemodilución), degradación de proteína y pérdidas corporales.

Los dos factores con mayor influencia en la regulación de la síntesis hepática de albúmina son la ingestión dietaria –específicamente el consumo de proteína- y la enfermedad. El consumo reducido de proteína hace más lenta la síntesis de albúmina por el mRNA  y resulta en niveles en suero más bajos, aunque solamente en un ambiente de ingestión dietaria insignificante de proteína. La restricción de proteína también hace más lenta la degradación de albúmina, aunque a un menor grado que las reducciones en la tasa de síntesis. La realimentación con aminoácidos o proteína induce una elevación inmediata en la síntesis de albúmina.

Está bien establecido que los niveles de albúmina caen en pacientes con desórdenes inflamatorios y otras enfermedades. Los posibles mecanismos que contribuyen a ello incluyen la producción regulada a la baja de mRNA de albúmina por el hígado, llevado a una reducción en la síntesis y a un incremento en el catabolismo y permeabilidad vascular de albúmina.

Pacientes con CKD

Los factores que regulan la albúmina en suero son similares entre individuos con y sin CKD. La reducción en la tasa de filtración glomerular no predispone a hipoalbuminemia. Los individuos con hipoalbuminemia y CKD avanzada tienen vidas medias y tasas de degradación de albúmina en plasma similares a los individuos sanos, y posiblemente aún tasas más altas  de síntesis de albúmina. Los pacientes en diálisis también muestran tasas similares de síntesis y rotación (síntesis y excreción)  de albúmina. Sin embargo, las condiciones que con frecuencia acompañan a la CKD influyen profundamente la síntesis de albúmina; entre estas se encuentran la acidosis metabólica crónica y la inflamación derivada de enfermedades concurrentes. Por lo tanto, aparte de una circunstancia muy rara en la cual la ingestión de proteína dietaria es mínima, la hipoalbuminemia en CKD es regida primariamente por factores no dietarios.

La albúmina en suero como un índice de desnutrición

Dado que la hipofiltración glomerular no influye directamente en el metabolismo de albúmina, es instructivo considerar las observaciones clínicas en poblaciones sin CKD para determinar si la albúmina en suero es un marcador nutricional confiable. Los hallazgos tempranos en niños desnutridos en países subdesarrollados, quienes manifiestan marasmo y kwashiorkor ofrecen importante información.

El marasmo está caracterizado por la pérdida severa de masa magra y masa grasa, resultante de una deficiencia prolongada tanto de energía como de proteínas. Aunque los individuos con marasmo manifiestan típicamente la apariencia esquelética y un comportamiento apatético y decaído indicadores de periodos prolongados de hambre, sus niveles séricos de albúmina permanecen normales. Esta observación clave sugiere que la desnutrición, aun cuando amenace la salud, no es suficiente para causar hipoalbuminemia.

El kwashiorkor (palabra de origen africano que significa “la enfermedad que el niño obtiene una vez que el segundo nace”) fue originalmente descrito en niños jamaiquinos. En muchos reportes, el surgimiento de kwashiorkor está ligado a una dieta extremadamente deficiente o aun ausente en proteína pero adecuada en calorías derivadas de carbohidratos, mientras en otros, está asociado con una variedad de condiciones, incluyendo inflamación. Sus características principales incluyen edema, dermatitis e hígado graso en individuos quienes (a pesar del edema) son usualmente delgados y con bajo peso con reservas subcutáneas de grasa limitadas. En contraste con el marasmo, los niveles de albúmina en suero son usualmente bajos. De hecho, kwashiorkor es el único estado premoribundo de desnutrición en el cual la albúmina en suero está baja y es por lo tanto factible que sea el origen del concepto de que la albúmina en suero refleja el estado nutricio. Este es un punto crítico, porque el kwashiorkor está frecuentemente acompañado por infecciones y es de ocurrencia rara en el mundo occidental industrializado, en donde la proteína dietaria es abundante. En efecto, el desarreglo nutricional primario en CKD, sin embargo, es debido al consumo en exceso de proteínas y energía. La elevación en el índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés) de la población en diálisis ejemplifica esto, con la media aproximándose al rango de obesidad (BMI ≥ 30).

Albúmina en suero y desnutrición en la población general

La anorexia nervosa ofrece un modelo útil a través del cual entender la relación entre desnutrición y albúmina en suero, porque los pacientes con anorexia experimentan una pérdida de masa magra y masa grasa, independiente de las manifestaciones de enfermedad tales como cambios de volumen, permeabilidad vascular alterada o pérdida anormal de albúmina. Estos pacientes mantienen los niveles de albúmina en suero en el rango normal, aun cuando los BMIs están en los niveles cercanos a 10. Solamente cuando es estado de salud se acerca a la muerte los niveles de albúmina en suero caen.

Daros adicionales se derivan de llamado Experimento Minnesota. Iniciado a principios de los años 1940s, este estudio seminal exploró la biología y fisiología del ayuno prolongado en humanos. Treinta y dos hombres jóvenes sanos recibieron una dieta de semihambre (de una dieta base de 3,200 kcal/día a menos de 1,600 kcal/día) por un periodo de 24 semanas. Hacia el final del estudio, la apariencia generalmente emaciada y el comportamiento alterado –incluyendo lasitud, debilidad y cognición reducida- de los participantes reflejó una desnutrición profunda. Sin embargo, mientras que el BMI promedio así como las masas magra y grasa cayeron abruptamente, los niveles de albúmina en suero cayeron solo de manera modesta. De hecho, la albúmina sérica reflejó pobremente los cambios nutricionales dentro de los individuos, habiéndose incrementado en 8 de los participantes y permanecido sin cambio en uno de ellos, a pesar de una pérdida similar de peso. No se estudió ni comentó si la enfermedad aguda o la expansión del volumen extracelular, los cuales fueron comúnmente documentados, jugaron un papel en la reducción de la albúmina en suero en el resto de los participantes.

Albúmina en suero y desnutrición en CKD

El estudio de modificación de dieta en la enfermedad renal (MDRD, por sus siglas en inglés) restringió la ingestión dietaria de proteína a tan poco como 0.56 g/Kg de peso corporal por día. A pesar de esto y a las reducciones concomitantes en el consumo energético espontáneo, los niveles séricos de albúmina permanecieron > 4 md/dl, sin cambio de la línea base. De hecho, aun la restricción más severa de proteína dietaria (0.3 a 0.4 g/Kg de peso corporal por día) y energía dietaria por periodos prolongados no causó reducciones en la albúmina en suero.

En varios estudios observacionales, incluyendo aquellos enrolando pacientes de estudio en hemodiálisis, se determinó que los niveles séricos de albúmina bajos en pacientes en diálisis están primariamente asociados con inflamación sistémica, con poca evidencia implicando una nutrición inadecuada como un factor causativo. Los estudios que encontraron una relación entre la albúmina en suero y la dieta emplearon la tasa catabólica de proteína normalizada para estimar la ingestión de proteína; sin embargo, la tasa catabólica de proteína normalizada no mide el consumo energético y tiene otras limitaciones importantes. Adicionalmente, la cantidad estimada de ingestión de proteína en todos estos estudios excede por mucho la cantidad típicamente asociada con hipoalbuminemia.

En resumen, una plétora de evidencia clínica en la población general y en pacientes con CKD demuestra que la albúmina en suero es un indicador insensible de desnutrición, posiblemente exceptuando los estados tipo kwashiorkor, y que aun la restricción severa de proteína y energía no causa la caída de los niveles séricos de albúmina.

Las intervenciones nutricionales y la elevación en los niveles de albúmina

Aunque la presunción de que la hipoalbuminemia refleja un estado de desnutrición está con frecuencia acompañada por el corolario de que las intervenciones nutricionales pueden elevar los niveles de albúmina en suero, la evidencia en apoyo de esto es inconsistente. La mitad de los estudios principalmente no ciego, aleatorizados, probando los efectos de los suplementos nutricionales orales en los niveles séricos de albúmina en los pacientes en diálisis no encontraron mejora estadísticamente significativa, a pesar de la susceptibilidad a sesgo favoreciendo la hipótesis en estudio.

El efecto de la suplementación nutricional en la albúmina en suero y la mortalidad ha sido probada solamente en el estudio francés de evaluación de nutrición intradialítica (FineS, por sus siglas en inglés). Los pacientes fueron aleatoriamente asignados para 1 año de nutrición parenteral intradialítica versus no tratamiento, aunque ambos grupos recibieron suplementos orales por 2 años. La mortalidad a los 2 años fue el punto final primario y la albúmina en suero fue uno de los secundarios. La intervención no afectó las tasas de mortalidad, pero la albúmina en suero se elevó temprano en ambos grupos (de 3.15 a 3.35 g/dl) y permaneció estable. Aunque la elevación temprana en la albúmina en suero puede considerarse resultante de la intervención nutricional, una explicación alternativa involucra la introducción de sesgo a través del diseño del estudio (no ciego) que llevó a intervenciones extranutricionales para reducir la inflamación. En efecto, las características de la línea base de los sujetos de estudio sugieren la presencia de inflamación sistémica más que desnutrición, y los cambios tempranos en albúmina estuvieron correlacionados negativamente con cambios en la proteína C-reactiva. Por tanto, en base a la literatura disponible, la evidencia es insuficiente para concluir que la suplementación nutricional eleva la albúmina en suero en pacientes de CKD con hipoalbuminemia.

Albúmina en suero como un índice de investigación, clínico y atención de calidad

La albúmina en suero es una herramienta de investigación utilizada comúnmente, siendo citada en más del 25% de las publicaciones científicas que incluyen los términos ‘diálisis’ y ‘nutrición.’ La hipoalbuminemia ampliamente difundida en la población en diálisis en países como Estados Unidos ha sido utilizada para apoyar el concepto de que la desnutrición es la preocupación nutricional preeminente, a pesar de evidencia que demuestra que el exceso de nutrición, no la desnutrición, es el que predomina en la actualidad. Debe tomarse en cuenta que los efectos del exceso de adiposidad en los resultados clínicos es todavía controversial en CKD. Adicionalmente, el grado severo de hipoalbuminemia está fuera de proporción con lo observado en estados de desnutrición y obliga a cuestionar su uso en el establecimiento de una liga entre desnutrición e inflamación.

Las guías de práctica clínica para la nutrición publicadas por la iniciativa de calidad de resultados de enfermedad renal de la Fundación Nacional del Riñón en los Estados Unidos (K/DOQI, por sus siglas en inglés) ha recomendado que la albúmina en suero sea medida rutinariamente en los pacientes en diálisis a largo plazo, pero que no sea utilizada como un biomarcador nutricional, utilizando dados del experimento Minnesota como evidencia de apoyo. Las guías también se enfocaron en la asociación inversa entre albúmina sérica y mortalidad y resaltaron la posibilidad de que las intervenciones nutricionales podrían mejorar las tasas de mortalidad, reconociendo que la inflamación podría jugar un papel confundidor.

El Consejo en Nutrición Renal (CRN, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos recomienda la albúmina en suero como uno de un número selecto de datos objetivos para ayudar a identificar la desnutrición. Es la tercera prueba nutricional más comúnmente utilizada por los nutriólogos renales, después de peso y electrolitos en suero. La albúmina en suero se ha convertido en el marcador nutricional predominante, siendo incluido en más del 99% de las evaluaciones dietarias, comparado con menos del 50% que emplean las mediciones antropométricas o la valoración global subjetiva (SGA, por sus siglas en inglés). La Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal (ISRNM, por sus siglas en inglés) recientemente incluyó a la albúmina en suero por debajo de 3.8 g/dl como uno de los tres criterios bioquímicos de diagnóstico para el desgaste proteínico-energético.

El amplio uso de la albúmina en suero ha llevado al gobierno de los Estados Unidos a considerarlo como un índice de atención de calidad. El glosario de organizaciones de la red ESRD de Medicare, en los Estados Unidos sugiere que la albúmina “puede reflejar la cantidad de proteína ingerida con el alimento” y en el reporte que la Secretaria de salud y servicios humanos del mismo país presentó en 2004 al Congreso en relación a la terapia médica nutricional, se indica que la albúmina en suero posee “críticas implicaciones para los pacientes en diálisis si no es cuidadosamente vigilada”. La iniciativa de calidad en la enfermedad renal terminal de los centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) ofreció en el pasado incentivos monetarios por reportar la albúmina en suero como una de cinco mediciones de calidad, pero en la actualidad lo ha removido. Al menos una de las grandes organizaciones de diálisis utiliza a la albúmina como un indicador de calidad, y podría ser adoptada en el futuro por CMS y otros para determinar el desempeño y otros fines.

El uso de albúmina en suero por quienes cubren los gastos o las grandes organizaciones de diálisis como una medición de la nutrición y el desempeño está plagado con problemas. Entre estos está la premisa poco sustentada de que la suplementación nutricional revierte la hipoalbuminemia, llevando a atención innecesaria y costosa. Otro importante tema es que a pesar de los mejores esfuerzos del médico, las causas de la hipoalbuminemia podrían nunca ser identificadas y podría ser no modificable. El médico, por lo tanto, sería forzado a seleccionar a su población de pacientes para cumplir con las expectativas de desempeño. Adicionalmente, el índice de desempeño para un médico particular o una instalación de diálisis específica, puede ser falsamente mejorado por los decesos de los pacientes más enfermos, quienes tienen niveles de albúmina menores.

La albúmina en suero como un índice clínico de enfermedad

Mientras que la relación entre albúmina en suero y desnutrición es poco confiable, la fuerte y robusta relación entre albúmina en suero y mortalidad ofrece valor clínico potencial. La asociación fue descrita en 1990, cuando se encontró que la albúmina en suero <4 g/dl está inversa y progresivamente asociada con un incremento en el riesgo de muerte en pacientes en hemodiálisis. Aunque hallazgos similares han sido descritos subsecuentemente en varias poblaciones con CKD, es poco factible que la relación sea causal, porque aun los individuos que nacen con una ausencia completa de albúmina en circulación (analbuminemia) manifiestan solo algunos mínimos síntomas clínicos. Adicionalmente, reconocer que existe una relación inversa entre albúmina y mortalidad es una cosa, pero combinar esto con muerte debido a desarreglos nutricionales es otra por completo.

No obstante, la hipoalbuminemia puede ayudar a identificar al poco frecuente paciente de CKD con una ingesta extremadamente baja de proteína (<0.3 g/kg de peso corporal por día en pacientes de prediálisis con CKD o <0.5 g/kg por día como un estimado conservador en pacientes en diálisis) quienes serían indicados para una terapia nutricional. Existe ya un algoritmo clínico para interpretar la albúmina en suero para este fin. Sin embargo, la carencia de un efecto de la suplementación nutricional en los niveles de albúmina en suero o en hallazgos antropométricos inconsistentes con un estado tipo kwashiorkor (como la obesidad) hace inverosímil que la hipoalbuminemia refleje un problema nutricional.

El amplio uso de la albúmina como un marcador nutricional es entendible a luz del deseo de los médicos por un indicador del estado nutricio conveniente, de amplia aplicación, fácil interpretación y preciso. Desafortunadamente, dicho indicador no existe en la actualidad y dependemos de una combinación de Biomarcadores que nos proporcionan una idea del estado de nutrición de un paciente. Esto no significa que la albúmina en suero carezca de utilidad. Aunque no es un buen índice nutricional en la gran mayoría de los casos, es una forma poderosa de detectar una enfermedad subyacente, esto es, mientras más alto el nivel de albúmina en suero, más intacta estará la salud en general.

Con demasiada frecuencia, la presencia de hipoalbuminemia dispara automáticamente el inicio de suplementación nutricional y nada más. Esta estrategia puede retrasar la identificación de un desorden tratable subyacente. Aunque las causas de hipoalbuminemia son de orine proteico, es importante para el médico establecer por lo menos un diagnóstico diferencial. Se ha descrito una ruta común –el sistema proteasomas de ubiquitina- a través de la cual varias complicaciones relacionadas a CKD, incluyendo acidosis metabólica, acción reducida de insulina, niveles elevados de angiotensina II e inflamación, inducen el catabolismo de proteína y la pérdida muscular. El modelo de una ruta común es útil para tomar en cuenta cuando se investiga la hipoalbuminemia, especialmente a la luz del establecimiento de una asociación entre inflamación y síntesis de albúmina. Una enfermedad o estado inflamatorio pueden reducir los niveles de albúmina en suero al suprimir la síntesis, incrementar el catabolismo y/o la permeabilidad vascular de albúmina, o una combinación de éstos.

Además de las enfermedades obvias y estados inflamatorios, otras causas deberían ser consideradas en la génesis de la hipoalbuminemia, incluyendo infecciones en el acceso a diálisis (como infecciones ocultas en viejos injertos arteriovenosos y catéteres tubulares), enfermedad dental o periodontal, infección por Helicobacter pylori, diverticulitis, enfermedad vascular periférica, malignidades ocultas y posiblemente resistencia a la insulina. Aunque la uremia y la acidosis metabólica pueden disminuir los niveles de albúmina en suero, no hay evidencia concluyente que demuestre que al revertir estos estados patológicos se eleven los niveles séricos de albúmina.

La presencia de hipoalbuminemia puede ofrecer a los profesionales de la salud la oportunidad de mejorar el bienestar del paciente al identificar y tratar desórdenes subyacentes. Dado que la causa de la hipoalbuminemia no puede siempre ser revertida o aun identificada, el uso de albúmina en suero como una medición del desempeño y calidad de la atención se debe enfocar solamente en que dispare la búsqueda por las causas subyacentes más que en el nivel de albúmina por sí mismo.

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