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Introducción a los desórdenes alimentarios atípicos

Los AEDs son más típicos y severos de lo que piensa normalmente; por lo tanto, el tratamiento debe ser iniciado tan pronto como sea diagnosticadoLos desórdenes alimentarios atípicos (AEDs, por sus siglas en inglés) o desórdenes alimentarios no especificados (EDNOS, por sus siglas en inglés), son la forma prevaleciente de desórdenes alimentarios (EDs, por sus siglas en inglés). Aunque AED es un diagnóstico común en la práctica clínica, ha sido descuidado por los investigadores y hay pocos estudios disponibles sobre su tratamiento. Una de las principales razones para dicho descuido es probablemente la falta de criterios claros de diagnóstico positivo para delinear estos desórdenes.

Los EDs son la tercera causa más importante de morbilidad entre adolescentes y adultos jóvenes. Mucho del interés en aprender más sobre los AEDs está relacionado al curso clínico de estos desórdenes y la posibilidad de la detección temprana y prevención de EDs.

Definición y clasificación nosológica

Un ED podría ser definido como “una alteración persistente del comportamiento alimentario o un comportamiento cuya intención es controlar el peso, el cual deteriora significativamente la salud física o el funcionamiento psicosocial. Esta alteración no debe ser secundaria a algún desorden  médico generalmente reconocido”. En la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10, por sus siglas en inglés) se reconocen dos principales EDs típicos, la anorexia nervosa (AN) y la bulimia nervosa (BN). AN está caracterizada por el auto-hambre volicional (voluntaria) y las características primarias de BN son los comportamientos de atracón y purga. Adicionalmente, la sobreestimación de la alimentación, la forma y el peso, así como el control obsesivo son marcas distintivas de los dos EDs típicos.

Aunque el concepto de un ED tiende a igualarse con AN y BN en el ambiente médico, los sistemas de clasificación reconocen una tercera categoría residual de ED, el “desorden alimentario atípico” o “desorden alimentario no especificado”. La descripción de las categorías refleja la severidad clínica incluida en la definición de un ED que no cumple el criterio para AN o BN. Por lo tanto, AED/EDNOS son diagnósticos de exclusión.

En la mayoría de los casos de AEDs/EDNOS, las características clínicas recuerden aquellas de AN y BN, pero son ligeramente diferentes en intensidad o combinación. Los casos de EDs que no alcanzan umbrales diagnósticos (como peso o frecuencia o duración de atracón/purga) son con frecuencia denominados EDs subumbral. Algunos autores critican el uso de la palabra ‘atípico’ porque la prevalencia de AEDs es más alta que la de AN y BN típicas juntas. Igual crítica merece el término ‘desórdenes alimentarios subclínicos’, lo cual implica una severidad leve. En efecto, por definición, AEDs están asociados con un nivel significativo de deterioro y severidad clínicos. La heterogeneidad de la categoría AED es una desventaja para la práctica clínica y la investigación pues proporciona poca información sobre los síntomas, resultado, pronóstico o estrategia terapéutica, lo que subraya la necesidad de subtipos homogéneos más precisos.

Se han hecho esfuerzos para caracterizar mejor los AEDs/EDNOS. El más exitoso resultó en la creación de un tercer ED “típico”, denominado desorden alimentario de atracón (BED, por sus siglas en inglés), el cual ha sido agregado como un diagnóstico provisional en la cuarta edición del Manual Estadístico de Desórdenes Mentales (DSM-IV, por sus siglas en inglés). BED fue reconocido inicialmente entre individuos involucrados en programas de control de peso que presentaban episodios de atracón sin entrar en purga o en comportamientos compensatorios inapropiados, volviéndose obesos en consecuencia. El reconocimiento de este subgrupo fue confirmado por un estudio multicentros involucrando a casi 2 mil participantes que asistían a clínicas de disminución de peso. En este estudio, 30% de los pacientes cumplían los criterios para BED, mientras que solamente el 2% de los individuos seleccionados de manera aleatoria en la población general cumplen este criterio. Otro estudio con casi 1,800 individuos de 18 programas de control de peso confirmó los hallazgos. Adicionalmente, BED fue más frecuente en mujeres que en hombres (32% vs 21%) y estuvo con frecuencia asociado con obesidad severa –índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés) por arriba de 35 Kg/m2– y una historia de marcadas fluctuaciones de peso.

Otros tipos de AED previamente descritos en estudios prospectivos son AN atípica, BN subumbral, síndrome de alimentación nocturna y desorden de purgado.

Dado que hay una carencia de consenso en la definición de AED y dado que los criterios de ICD-10 y DSM-IV son insatisfactorios para clasificar estos desórdenes, algunos investigadores han adoptado sus propias definiciones de AED.

En un meta análisis evaluando 125 estudios, se resaltó la severidad clínica de AEDs/EDNOS. Adicionalmente, se encontraron pocas diferencias en comportamientos alimentarios, psicopatología general y salud física entre individuos con AED/EDNOS y el ED típico, de acuerdo a DSM-IV. Los autores sugieren que el refinar los criterios actuales de DSM-IV y delinear los subtipos de AED homogéneos sería la mejor opción.

Prevalencia de AEDs

Los AEDs son, por mucho, el tipo prevaleciente de EDs. De acuerdo a diferentes estudios en la población general, la prevalencia de AEDs a lo largo de la vida está en 6.3%-17.5% y la prevalencia puntual es 3%-14.5% en mujeres entre los 12 y los 35 años de edad. Se han encontrado resultados controversiales entre estudios que evaluaron AEDs en hombres y mujeres. Un estudio encontró una prevalencia puntual total de 0.32% y otro reportó 9.4%. El amplio rango de prevalencia a lo largo de la vida y puntual es causado probablemente por diferencias en los métodos de evaluación y en los criterios utilizados para clasificar las AEDs. Estudios longitudinales sugieren que la prevalencia de EDNOS relativa a AN y BN se ha incrementado con el tiempo.

En un ambiente clínico, la prevalencia de AEDs es aún mayor, alcanzando 40%-60% en estudios epidemiológicos que evaluaron pacientes buscando tratamiento en clínicas especializadas en EDs, siendo 75% de los casos mujeres jóvenes con EDs en un estudio de prevalencia comunitaria y 90% en la práctica psiquiátrica de paciente externo.

Incidencia de AEDs

Se estima que la incidencia de AEDs es de 964-2800 casos por cada 100,000 habitantes al año. Estos valores varían de acuerdo al rango de edad y duración del seguimiento. Dos estudios con una duración mayor, concernientes a mujeres jóvenes, reportaron los niveles más elevados, y un estudio presentando un seguimiento más corto en mujeres de mayor edad reportó el valor más bajo. En efecto, estos valores son más altos que los obtenidos por AN más BN en la mayoría de los estudios que evalúan la incidencia de EDs.

Curso clínico de AEDs y factores pronósticos

Al menos cuatro cursos clínicos deben ser considerados para AEDs: 1) como un desorden completamente nuevo, evolucionando en un curso clínico específico; 2) como un desorden que precede al desarrollo de un ED típico; 3) como resultado de un ED típico previo; y 4) como una transición entre un ED típico y otro ED típico.

Los resultados han sido principalmente estudiados para AEDs con síntomas bulímicos (AED-BN, por sus siglas en inglés). Parece que en estudios con un seguimiento menor a 5 años, las tasas de remisión fueron más altas (67%-69%) para AED-BN que aquellas reportadas para BN típica (28%-37%), pero esta diferencia desaparece con un seguimiento más largo. Un estudio comparando AED-BN con BN reportó una tasa de remisión del 75% en ambos desórdenes. Este resultado fue replicado en un segundo estudio después de 20 años de seguimiento. Puede inferirse, por lo tanto, que AED es un desorden crónico en aproximadamente el 25% de los pacientes. Adicionalmente, las tasas de remisión para otros AEDs no divergen de las encontradas en AED-BN. Sin embargo, los pacientes con AED-BN muestran una menor tendencia a perder peso después de ser dados de alta, se recuperan más rápido y tienen un mejor riesgo acumulativo para desarrollar comportamiento de atracón/purga.

Estudios tempranos en AEDs describieron un continuo entre AEDs y EDs completamente sindrómicos, sugiriendo que AEDs son un intermediario, una forma menos intensa de ED. De hecho, estudios de seguimiento describen principalmente la migración de un ED típico a un AED y lo contrario parece ser menos frecuente, ocurriendo en 26% de los casos de AED en un estudio, principalmente a través de BN típica y entre adolescentes. Se ha sugerido que los AEDs parecen ser experimentados por individuos que están principalmente en la ruta hacia la remisión y que recaen con menor frecuencia. Los pacientes con AED parecen mejorar con el tiempo. También parece que es poco factible que los individuos que nunca han presentado un ED típico alcancen la severidad de síntomas que permitan el diagnóstico de AN o BN. En general, parece que los AEDs son una etapa intermedia entre el ED completo y la remisión. Aunque los AEDs tienen tendencia a la remisión, 25% de los pacientes podrían desarrollar un curso crónico.

La calidad de vida es también deteriorada por AEDs, como ha demostrado un estudio que evaluó a 87 mujeres jóvenes, 68% de las cuales presentaban AED, con mejor calidad de vida, mayor alteración psicológica y estilo inmaduro para enfrentar los problemas. Se ha reportado que la mortalidad de los pacientes de AED en solamente un estudio, pero la tasa de mortalidad no fue específicamente valorada.

Entre los principales factores pronósticos están BMI bajo, la presencia de síntomas de AN y la ausencia de amigos cercanos, probablemente reflejando mayores problemas interpersonales.

Aspectos clínicos

En términos clínicos, los AEDs pueden recordar a AN o BN con una menor intensidad de los síntomas o pueden ser completamente diferentes de los EDs típicos. Algunos AEDs pueden involucrar restricción dietaria crónica, exceso de ejercicio, mal uso de laxantes, diuréticos o anorexigénicos, y comportamientos alimentarios inapropiados como pica, masticar y escupir, atracón o solamente purga sin atracón. El desorden de atracón nocturno se distingue por episodios de atracón durante la noche.

Los pacientes tanto de ED como de AED que buscan tratamiento, presentan rasgos psicopatológicos que son muy similares. El perfeccionismo, un factor ampliamente reconocido por estar involucrado en el surgimiento y mantenimiento de EDs, también se encuentra frecuentemente en los pacientes con AED.

El diagnóstico diferencial debe ser realizado con algunos desórdenes orgánicos que causan hipofagia (depresión, demencia, hipertiroidismo, desórdenes de personalidad), hiperfagia (tumores hipotalámicos, síndrome de Prader-Willi, síndrome de Kleine-Levin, desórdenes de ansiedad o depresión), desórdenes gastrointestinales (disfagia, acalasia, diarrea, dispepsia por cáncer esofágico, síndrome del intestino irritable o rumiación), evicción voluntaria de alimento (desorden obsesivo-compulsivo, desórdenes delusionales) o síntomas alimentarios causados por el consumo de drogas o medicamentos. La mayor atención a EDs se ha sugerido como un diagnóstico engañoso potencial en el caso de patología de desórdenes digestivos, principalmente en niños y adolescentes. Consecuentemente, un diagnóstico de ED debe ser realizado solamente después de la exclusión de toda la patología orgánica.

Las comorbilidades psiquiátricas están igualmente presentes en AEDs y EDs completos. En un estudio, se observó una mayor prevalencia de depresión y desorden obsesivo-compulsivo a lo largo de la vida en pacientes con AED-BN que en pacientes con BN. Algunos autores han reportado una mayor tasa de intentos de suicidio y daño auto-infringido en pacientes con AED que en pacientes con ED típicos. Un estudio que analizó la asociación entre AEDs y el abuso de substancias en adolescentes, encontró que la severidad de las dietas estaba positivamente correlacionada con la prevalencia del uso de alcohol, tabaco y cannabis. En adultos, el desorden de uso de alcohol estuvo fuertemente asociado con BN, seguido por  desórdenes alimentarios de atracón (BEDs, por sus siglas en inglés) y AEDs. En otro estudio sobre el uso de substancias en cinco países europeos, la prevalencia del abuso de alcohol fue mayor en pacientes con AED que en los pacientes con ED típico. El tabaco ejerce efectos en el peso y el apetito y es probablemente utilizado por muchos pacientes con EDs para alcanzar la restricción y la pérdida de peso. Estos datos enfatizan la importancia de valorar el uso de substancias en individuos con un comportamiento de alimentación alterado y viceversa. El tratamiento enfocado tanto en EDs como en desordenes adictivos debe ser considerado en casos de comorbilidad.

Las incidencias de consecuencias somáticas de AEDs han sido apenas estudiadas debido a que los AEDs han sido considerados desordenes “leves” o “subclínicos”. Sin embargo, el daño físico y los deterioros psicosociales de AED recuerdan estrechamente a aquellos de AN y BN. En línea con BN, los pacientes de AED que presentan comportamientos de purga como vómito o mal uso de laxantes o diuréticos son más susceptibles a alteraciones hidroelectrolíticas, fatiga, hipotensión y alteraciones electrocardiográficas (ECG). Los desórdenes gastrointestinales como constipación crónica, regurgitación, síntomas dispépticos, nausea y rumiación están entre los más frecuentemente descritos en pacientes con AED. Las anormalidades en ciclo e infertilidad están igualmente presentes en pacientes con AED; la amenorrea ha sido descrita en pacientes con AED en dos estudios y los antecedentes dismenorreicos han sido descritos entre 93% de estudiantes con AED. Adicionalmente, AED ha sido descrito en 16.7% de mujeres que consultan una clínica de infertilidad. La desmineralización ósea y la osteoporosis precoz son también cargas importantes de AEDs para los pacientes jóvenes. Las alteraciones óseas pueden causar un deterioro significativo en paciente jóvenes y son causadas por hipogonadismo pero también por deficiencias de calcio y vitamina D. La osteoporosis con disminución de densidad ósea estuvo presente en un paciente con AED en un estudio y hubo un riesgo incrementado de fracturas en un paciente con AED en otro estudio, indicando daño esquelético permanente, secundario a este desorden. En adición, los pacientes con BED son obesos y con riesgo de inhabilidades físicas, psicológicas y sociales, asociadas con la obesidad (síndrome metabólico, diabetes, enfermedad cardiaca, baja auto-estima, prejuicios, etc.)

Tratamiento para AEDs

Debido a sus significativas cargas psicológicas, somáticas y sociales, el tratamiento debe ser propuesto para pacientes con AEDs. A pesar de la elevada prevalencia y la carga de AEDs, a la fecha, no se ha desarrollado una terapia basada en evidencia específicamente para estos desórdenes, excepto para BED. En ausencia de mecanismos patofisiológicos establecidos y criterios diagnósticos claros, el desarrollo y evaluación de estrategias terapéuticas para AEDs han sido marcadamente obstaculizados. Algunos autores han combinado datos de resultados clínicos para AEDs con aquellos para AN y BN, o BN con episodios de atracón subumbral. En ausencia de un tratamiento validado, los médicos son motivados a emplear tratamientos disponibles para EDs típicos, adaptados a los síntomas más significativos presentados por los pacientes con AED.

El tratamiento actual para ED está basado en 4 enfoques que deben ser adaptados para cada situación clínica, de acuerdo a los síntomas de AED, la preferencias del paciente y la disponibilidad local: 1) restauración temprana de un estado nutricio y psicológico normales; 2) el establecimiento de una alianza terapéutica; 3) un enfoque de equipo multidisciplinario; y 4) tratamiento farmacológico. El tratamiento para el paciente externo debe ser utilizado cuando sea posible, basado en una evaluación clínica a profundidad, psicoeducación, seguimiento de peso y desnutrición, complementos nutricionales, tratamiento de comorbilidades y psicoterapia. El tratamiento del paciente interno es necesario cuando está presente un significativo riesgo somático (hipopotasemia –hipocalemia-, desorden de ECG, hipotensión, bradicardia, hipotermia, falla renal o hepática, BMI por debajo de 14 Kg/m2), cuando ocurre deterioro durante el tratamiento del paciente externo o cuando el tratamiento de paciente externo es insuficiente para estabilizar al paciente.

El tratamiento del paciente interno debe estar organizado  en un modelo integrado, empleando medicina interna, clínicas psiquiátricas y clínicas de ED, de acuerdo a las necesidades del paciente y disponibilidad. En un tipo AN de AED, la restauración del peso debe ser atendida por renutrición utilizando educación dietaria, complementos nutricionales y alimentación por tubo nasogástrico cuando sea requerido. Medicamentos antidepresivos como fluoxetina pueden reducir la frecuencia de comportamiento de atracón como han descrito 3 revisiones sistemáticas. Sin embargo, la mejora moderada (una reducción del 50% o más en el atracón) y una tasa de remisión del 20% (similar al placebo) fueron reportadas en un estudio por meta-análisis  que evaluó 8 pruebas clínicas concernientes a 901 pacientes.

La psicoterapia podría ser administrada individualmente o con la participación de la familia. La terapia de comportamiento cognitivo (CBT, por sus siglas en inglés) tiene fuerte apoyo basado en evidencia para ser utilizada como tratamiento de primera línea para BN. Treinta y una pruebas clínicas utilizando CBT en BN fueron valoradas en una revisión sistemática, pero, de hecho, solamente 8 de las pruebas incluyeron pacientes con AED y 9 evaluaron solamente a pacientes con BED. La CBT alcanzó un 37% de abstinencia acumulativa al atracón cuando se compara con una tasa de casi cero en las pruebas acumulativas de lista de espera. Un estudio reciente evaluó un nuevo y refinado programa CBT de 20 semanas en una muestra de 154 pacientes con BN o AED tipo BN; al final del seguimiento de 60 semanas, 51.3% de la muestra tuvo síntomas de ED menos de una desviación estándar sobre la media comunitaria, basado en el Examen de Desórdenes Alimentarios (EDE, por sus siglas en inglés). No se ha descrito evidencia de apoyo a un tipo específico de psicoterapia en AN, en una revisión sistemática, aunque un enfoque especialista es más efectivo que la terapia de apoyo administrada por un no especialista.

Prevención

De forma similar a los EDs típicos, los AEDs afectan a adolescentes y adultos jóvenes. En relación a la naturaleza discreta de los síntomas y las dificultades para revelar información, los AEDs pueden permanecer indetectados y resultan por lo tanto en severas consecuencias somáticas o psicológicas, incluyendo desnutrición. Es necesario implementar estrategias de tamizado para EDs en atención primaria y sitios de prevención. Los profesionales de atención primaria deben jugar un papel crucial en el diagnóstico temprano y el manejo de pacientes con EDs. Para este fin, los cuestionarios de tamizado como el cuestionario SCOFF son fundamentales. Está bien establecido que una duración más corta de la enfermedad previa al inicio de atención u hospitalización y un BMI más alto, en el caso de AN, son indicadores pronósticos significativos. Algunos estudios evaluando el tratamiento indican que los resultados son mejores cuando la detección es temprana y el tratamiento de EDs ocurre pronto después del surgimiento de síntomas. Los pacientes con EDs pueden consultar a especialistas en nutrición con la intención de perder peso o preguntar sobre dietas específicas, incluyendo dietas de exclusión para intolerancias alimentarias reportadas o malestar digestivo. Los signos de desnutrición sin una etiología orgánica en adolescentes o adultos jóvenes deben ser considerados como sugestivos de un ED subyacente. El diagnóstico de ED es con frecuencia descuidado o es realizado en una etapa de desnutrición severa o desórdenes metabólicos, incluyendo hipocalemia y/u osteoporosis.

Recientemente se han propuesto programas de intervención temprana para EDs en atención primaria, dirigidos a una mejor prevención de EDs. Estos programas están basados en detección de etapa temprana y cuidado nutricional, incluyendo alimentación por tubo nasogástrico, como en los EDs típicos. Los programas de prevención para EDs han sido conducidos en escuelas y comunidades, enfocándose en imagen corporal, comportamiento alimentario no saludable y actitudes hacia la alimentación. Aunque algunos de ellos han producido resultados alentadores, no existe consenso sobre el contenido, ambiente y grupo objetivo más efectivos.

En conclusión, los AEDs son más típicos y severos de lo que piensa normalmente; por lo tanto, el tratamiento debe ser iniciado tan pronto como sea diagnosticado. Los AEDs no deben ser considerados como una forma más leve de ED sino que representan una forma transitoria de un ED típico que podría llevar a oportunidades significativas de prevención. Se requieren nuevas perspectivas en criterios de diagnóstico simples y prácticos para AEDs, a fin de promover nueva investigación epidemiológica y terapéutica sobre estos desórdenes.

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