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Efectividad de la cirugía bariátrica pediátrica

La cirugía bariátrica en niños y adolescentes no es una solución, sino una herramienta para ayudar en la pérdida de peso y mejorar la calidad de vidaDurante las últimas 2 décadas, la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes ha crecido rápidamente en muchísimas regiones del planeta. A pesar de reportes de nivelación en algunos países, la obesidad infantil y sus morbilidades y costos asociados son considerables, incrementándose en la mayoría de ellos, particularmente entre segmentos socioeconómicamente en desventaja de muchas poblaciones.

Los niños y adolescentes obesos tienen mayor propensión que sus iguales con peso normal a sufrir complicaciones endócrinas, cardiovasculares, pulmonares, ortopédicas, psicosociales y otras, asociadas con el peso excesivo, muchas de las cuales persisten hasta la vida adulta. Mientras que la prevención de la obesidad debe continuar siendo una meta, el tratamiento de aquellos que ya son obesos es un tema que requiere atención urgente.

Las opciones de tratamiento para niños y adolescentes incluyen cambios en el comportamiento dietario y de ejercicio, así como farmacoterapia y cirugía bariátrica. Una revisión reciente de tratamientos para la obesidad infantil concluyó que las intervenciones combinadas de estilo de vida conductual, comparadas con el cuidado estándar o los programas de autoayuda, puede producir una reducción clínicamente significativa en niños y adolescentes con sobrepeso. Para la obesidad pediátrica severa, sin embargo, existe evidencia que sugiere que los enfoques no quirúrgicos son de efectividad limitada. Adicionalmente, hay falta casi total de evidencia fuerte para estrategias exitosas y costo razonable, en buena parte debido a las limitaciones metodológicas de la mayoría de las pruebas de prevención. En este contexto, los profesionales de la salud voltean cada día más a las opciones quirúrgicas para tratar la obesidad en niños y adolescentes.

La cirugía bariátrica se refiere a varios procedimientos diseñados para restringir la ingestión de alimento y/o reducir la absorción de nutrimentos, realizados laparoscópicamente por lo general en la actualidad tanto en adultos como en adolescentes. Las operaciones más comunes para adolescentes son la banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB, por sus siglas en inglés) y la derivación gástrica en Y de Roux (RYGB, por sus siglas en inglés)

LAGB es el menos invasivo de los procedimientos puramente restrictivos y no altera permanentemente la continuidad gastrointestinal. Una banda ajustable es colocada alrededor de la parte superior del estómago, creando una pequeña bolsa gástrica que restringe la ingestión de alimento. Aunque no ha sido aprobada en todos los países para su implantación en pacientes adolescentes y es una opción de pérdida de peso menos efectiva que otras cirugías, se considera que LAGB es la operación más segura y la más empleada de manera regular en Europa y otras regiones desarrolladas.

RYGB involucra una alteración compleja de la anatomía gastrointestinal, aunque la reversión es técnicamente posible. Se crea una pequeña bolsa en el estómago proximal en la unión gastroesofágica, para lo cual una ‘extremidad de Roux’ (Roux limb) es anastomosada. La mayoría del sistema alimentario gástrico y duodenal es desviado, evitando la absorción normal de energía y nutrimentos, requiriendo suplementación a largo plazo de vitaminas y minerales. Aunque las complicaciones parecen ser más altas que las de la banda gástrica, a una tasa de 20%-30%, la pérdida de peso típicamente excede la de los procedimientos puramente restrictivos y es una cirugía aprobada para adolescentes en muchos países. Existen varias modificaciones a la RYGB, con uso variable de acuerdo al país y al médico tratante.

Otros procedimientos bariátricos incluyen la derivación yeyuno-íleon y la desviación biliopancreática, ambas casi abandonadas debido al alto riesgo de complicaciones nutricionales, morbilidad y mortalidad resultantes de la derivación de la mayoría del intestino delgado. La gastroplastia vertical con banda resulta en una pérdida moderada de peso y una mayor tasa de complicaciones postquirúrgicas, mientras que se reporta que la gastrectomía vertical en manga gana popularidad debido a un menor riesgo predecible de complicaciones nutricionales y un desempeño de pérdida de peso que es potencialmente comparable a otros procedimientos. Sin embargo, la gastrectomía en manga es irreversible.

Aunque se ha establecido como una alternativa segura y efectiva con riesgos bien definidos para adultos severamente obesos, muy poco se ha publicado sobre la cirugía bariátrica en niños y sus necesidades metabólicas, fisiológicas y de desarrollo únicas. Solamente se ha realizado una prueba controlada, comparando la cirugía bariátrica con una intervención de estilo de vida en adolescentes.

Las preocupaciones sobre la cirugía bariátrica en niños y adolescentes incluyen preguntas sobre el tiempo de intervención, los costos, un consentimiento informado, comportamientos riesgosos después de la pérdida de peso exitosa, cumplimiento, mantenimiento de la pérdida de peso, la necesidad de maestría quirúrgica y de instalaciones específicas, la necesidad de seguimiento a largo plazo y el efecto en las comorbilidades. Por ello, la cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes es todavía controversial. Muchos investigadores hacen un llamado a la precaución y a la valoración crítica de las intervenciones quirúrgicas para tratar la obesidad en este grupo poblacional.

Quienes proponen la intervención quirúrgica sugieren que el procedimiento es justificado por los resultados de pérdida de peso que se derivan de las pruebas clínicas en adultos, y que debe formar parte de una estrategia multidisciplinaria de manejo de peso pediátrico  para atender las comorbilidades que amenazan la vida que se observan en los niños mórbidamente obesos. Agregan que retrasar el tratamiento y permitir que progresen las condiciones comórbidas podría crear iguales o adicionales desventajas y que, en la práctica, la mayoría de los centros bariátricos adultos ya realizan la cirugía en adolescentes. Se argumenta que, en principio, los riesgos del tratamiento son aceptados cuando los beneficios del tratamiento sobrepasan los riesgos de detener el tratamiento y que el uso de la cirugía bariátrica en el manejo de peso pediátrico podría ser visto como asociada a la necesidad y no asociada a la edad, por ejemplo, cuando los riesgos de las comorbilidades crónicas deberían exceder los riesgos de la cirugía en pacientes de cualquier edad.

Sin embargo, la mayoría de los niños no exhiben severas comorbilidades asociadas al peso, que estén asociadas con mortalidad y morbilidad significativas en el corto plazo. Adicionalmente, una proporción del 20%-30% de los adolescentes obesos puede no estar destinada a convertirse en adultos obesos. Para la mayoría de los niños mórbidamente obesos, la relación riesgo:beneficio de la cirugía bariátrica es extremadamente difícil de valorar. Indudablemente, surge la cuestión de si podemos confiar en que el beneficio de la pérdida de peso sobrepasa el riesgo a largo plazo de daño iatrogénico, cuando los riesgos de salud asociados al peso para un niño no fuerzan a una intervención quirúrgica inmediata. Y asociado a esto, existe la posibilidad de que otros tratamientos, como el acercamiento de terapia conductual para el manejo de peso, sean más efectivos para niños y adolescentes que para adultos.

Retos únicos de los niños

La simple adopción de las guías de la cirugía bariátrica adulta para el uso en pacientes más jóvenes pasaría por alto las necesidades metabólicas, fisiológicas, psicológicas y de desarrollo de niños y adolescentes y podría resultar en el uso inapropiado y/o el exceso de uso de cirugía para pérdida de peso para este grupo de edad. En particular, existen varias áreas de preocupación, que se presentan a continuación.

Complicaciones

Tanto investigadores como practicantes señalan el elevado riesgo de serias complicaciones operatorias y postoperatorias, así como de mortalidad. Comparativamente mayores morbilidades y mortalidad asociadas con la derivación gástrica han llevado a un incremento en el uso de banda gástrica en los Estados Unidos y muchos otros países, particularmente para adolescentes mórbidamente obesos. La evidencia clínica demuestra que las complicaciones están estrechamente asociadas a la experiencia del equipo quirúrgico. Un estudio en 2006 identificó una tasa significativamente mayor de complicaciones durante los primeros 6 meses posteriores a la cirugía (datos no reportados típicamente en la literatura), resultando en costosas readmisiones y visitas a urgencias en casi el 40% de los más de 2,500 pacientes que habían sido sometidos a cirugía bariátrica en más de 300 hospitales estadounidenses.

Nutrición

Los procedimientos bariátricos incrementan el riesgo de desnutrición, ya sea a través de la malabsorción o por un decremento en la ingestión de nutrimentos, aunque el riesgo es más bajo con los procedimientos restrictivos. Con LAGB, éstos están relacionados a una reducción en la ingestión de alimentos, mientras que con RYGB, tanto la reducción en la ingesta como la leve malabsorción que resulta de la derivación del estómago (disminuyendo la digestión gástrica) y el duodeno (un sitio importante para la absorción de vitaminas y minerales –como calcio y hierro). Las complicaciones nutricionales son consideraciones particularmente importantes para los pacientes jóvenes, debido a su larga expectativa de vida y capacidad reproductiva. Los pacientes con bypass gástrico están en riesgo de deficiencias de vitaminas debido a que la pérdida del exceso de peso es rápido durante el primer año posterior a la cirugía, y la anatomía gastrointestinal alterada reduce la absorción de varios micronutrimentos, incluyendo calcio, hierro y vitamina B12. Aún los pacientes con cirugía restrictiva pueden sufrir de desnutrición, debido a una reducción en la ingestión de alimento y a la falta de mejora en la calidad de su dieta. El consumo de líquidos energéticamente densos en adolescentes obesos eleva una preocupación de que la restricción por sí misma puede no ser suficiente para los adolescentes extremadamente obesos.

Cumplimiento

El éxito último de todos los procedimientos bariátricos depende de la habilidad del paciente para adherirse a una dieta marcadamente cambiada y reducida. Dada la propensión de algunos adolescentes para rebelarse contra los regímenes estrictos, debe existir apoyo continuo para todos estos pacientes. La suplementación postoperatoria con vitaminas y minerales es crítica. Todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben ser evitados. Luego de la cirugía, a los pacientes se prescribe típicamente un multivitamínico y se monitorea periódicamente para deficiencias en nutrimentos; en los pacientes más jóvenes, la habilidad para cooperar con las restricciones dietarias postoperatorias y cumplir con los requerimientos médicos puede estar reducida. Los adolescentes tienen una tasa de adherencia variable, pero baja, a la suplementación, y por lo tanto pueden estar en un mayor riesgo para desarrollar deficiencias en nutrimentos.

Familia

Dada la estrecha asociación del exceso de peso en niños con el exceso de peso en sus padres, es importante incorporar a los padres a un plan de manejo de peso corporal. La cirugía bariátrica requiere la participación activa, el entendimiento y el consentimiento del paciente y de sus cuidadores relevantes. Sin embargo, existen preocupaciones éticas con la obtención del consentimiento pediátrico. Aunque los adolescentes están buscando con mayor frecuencia la cirugía bariátrica por razones de salud justificadas, la mayoría de los niños no son completamente capaces de participar en las decisiones del tratamiento quirúrgico para pérdida de peso, ni comprender o adherirse al críticamente importante plan de dieta y actividad física necesario luego de la operación, para el éxito duradero. El seguimiento del paciente es importante para lograr la máxima pérdida de peso con la LAGB, y la participación parental puede ser esencial para asegurar la asistencia a las citas de seguimiento.

Crecimiento y desarrollo

El momento en que realice la cirugía en los púberes es controversial, debido al crecimiento y desarrollo, la maduración neuroendocrina y esquelética, el desarrollo sexual y la madurez psicológica. Existe potencial para complicaciones crónicas desconocidas a la fecha, aunque se asume que la pérdida controlada de peso no debería llevar a algún cambio en el crecimiento y maduración normales. El crecimiento y desarrollo normales pueden ser afectados por una rápida pérdida de peso o por deficiencias nutrimentales inducidas por la cirugía así como por el exceso severo de peso. Se requiere más evidencia en esta área. La etapa de desarrollo dicta el control de los niños sobre las selecciones de alimentos y el envolvimiento en actividades físicas. El manejo de peso que requiere actividades o rutinas estrictas, no siempre agradables, puede ser más duro de mantener durante las etapas de desarrollo cambiantes.

Expectativas de vida

Los niños tienen una vida entera delante de ellos, indicando la necesidad de una supervisión médica cuidadosa y duradera de aquellos que se someten a procedimientos bariátricos. Algunos procedimientos tienen una vida limitada; en particular, la banda gástrica puede requerir reoperación para reemplazo. La fertilidad generalmente se incrementa después de la pérdida de peso en adultos; sin embargo, el efecto potencial de los procedimientos en la habilidad reproductiva futura y el resultado de un embarazo se desconoce. Los datos preliminares sugieren que la calidad de vida y los síntomas depresivos luego de RYGB en adolescentes, mejoran dramáticamente, cercanos al nivel de los controles normales.

Consecuencias metabólicas

En adultos, la pérdida de masa adiposa, particularmente grasa visceral, está asociada con múltiples cambios metabólicos, adipocinéticos e inflamatorios, que incluyen una mejor sensibilidad a la insulina y uso de glucosa, reducción en el flujo de ácidos grasos libres, incremento en los niveles de adiponectina y una disminución en interleucina 6, factor de necrosis tumoral α y altos niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad. Los efectos metabólicos resultantes de la derivación del estómago y el intestino proximal incluyen respuestas alteradas a grelina, péptido tipo glucagón 1 y péptido YY3-36, hormonas gastrointestinales involucradas en la regulación de glucosa y control del apetito. En adultos, estos cambios metabólicos pueden ser responsables de mejoras en las comorbilidades; sin embargo, esto no ha sido estudiado en niños, para quienes las complicaciones metabólicas son potencialmente mayores. Las cirugías que involucran la remoción o derivación de la porción productora de ácido del estómago, disminuyen profundamente las concentraciones de grelina en circulación. Existe evidencia que sugiere un papel importante para la grelina en el crecimiento somático y la mineralización ósea en la niñez, que es casi con certeza relevante en los niños en crecimiento. Se desconoce si el sistema endocrino de un niño en desarrollo, que es dependiente de la producción normal de hormona del crecimiento y otras muchas hormonas, tiene la capacidad de adaptarse a una reducción crónica y significativa en los niveles de grelina luego de una cirugía que altera la absorción. La adolescencia es un tiempo de inusual resistencia a la insulina, como parte del proceso fisiológico normal asociado con la pubertad. La obesidad amplifica marcadamente la situación: para una gordura similar, los niños obesos pueden tener grados más profundos de anormalidad metabólica que los adultos.

Comorbilidades

En varias revisiones se ha sugerido que el mayor beneficio puede lograrse por la intervención más temprana, a fin de prevenir la larga duración de las comorbilidades. La duración de la diabetes mellitus tipo 2 predice significativamente la resolución pobre o incompleta de la diabetes después de la cirugía de pérdida de peso en adultos. Un retraso de una terapia efectiva significa que la condición es típicamente más severa y el riesgo de complicaciones es más alto. En otras revisiones se ha sugerido que el criterio conservador de selección del paciente debe ser considerado para adolescentes, porque aunque muchas comorbilidades de la obesidad pueden ser documentadas en la niñez y la adolescencia, la severidad de estas complicaciones para la mayoría de los adolescentes obesos puede no justificar la intervención quirúrgica en menores de edad. Distinguir los efectos de los cambios dietarios de aquellos de la pérdida de peso en la mejora de las condiciones de enfermedades comórbidas es difícil. Se puede asumir que la pérdida de peso es la responsable de mejoras mecánicas, tales como una menor carga de peso en las articulaciones, mejora en el desempeño de los pulmones y una reducción de tejido adiposo alrededor del cuello, lo que alivia la obstrucción para respirar. Como en los adultos, el control glicémico en los pacientes con diabetes mejora casi inmediatamente después de la cirugía, antes de cualquier cambio de peso significativo. Esto sugiere que las alteraciones en las hormonas gástricas que aumentan la secreción de insulina pueden ser alteradas por la derivación gástrica.

Temas que requieren investigación adicional

Existen temas que deben investigarse a profundidad, entre los que se encuentran:

♦Criterios de cuidado claros. Deben establecerse los prerrequisitos para cirujanos y equipos multidisciplinarios en los centros que realizan procedimientos bariátricos en adolescentes, así como criterios de cuidado preoperatorios y postoperatorios para este grupo de edad.
♦Tasas de pérdida de peso asociadas con los diferentes procedimientos bariátricos. Las tasas más lentas de pérdida de peso, asociadas con la banda gástrica en comparación a otras intervenciones quirúrgicas resaltan la necesidad de monitoreo y recolección de datos a largo plazo para comparar la eficacia de los procedimientos y asegurar los resultados más benéficos.
♦Enfoques sensibles a la subpoblaciones. Profundas alteraciones metabólicas y médicas se presentan en algunos niños a pesar de modestos incrementos en obesidad. Por ejemplo, los niños de minoría étnicas parecen tener una diabetes tipo 2 dramáticamente peor, para un índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés) dado, como se ha demostrado en las poblaciones asiáticas adultas. Existen también preguntas concernientes al valor de la cirugía para personas jóvenes con obesidades monogénicas (por ejemplo mutaciones en MC4R o en el receptor de leptina) o con obesidad sindrómica. Aunque un enfoque individual en estas situaciones es importante, esto hace la estandarización de procedimientos y la selección de pacientes para pruebas aleatorizadas muy difícil.
♦Nuevas clasificaciones clínicas de obesidad. La dependencia en el BMI como una herramienta primaria para la valoración clínica y el cuidado posterior es problemática; los puntos divisorios de BMI adultos clásicos para categorizar pacientes son aún menos confiables cuando se emplean en adolescentes más jóvenes, y las condiciones comórbidas son una consideración importante. Se deben considerar enfoques alternativos, tales como el sistema de etapas de obesidad propuesto por Sharma y Kushner, el cual describe la morbilidad y las limitaciones asociadas con el exceso de peso con un sistema que, llevado a su nivel más simple, se presentaría de la manera siguiente:

◊ Etapa 0: no hay factores de riesgo aparentes asociados a la obesidad (presión arterial, lípidos, glucosa, etc.), síntomas físicos, psicopatología, limitaciones funcionales o deterioro del bienestar.
◊ Etapa 1: presencia de factores de riesgo subclínicos asociados a la obesidad (presión arterial elevada, deterioro en glucosa en ayuno, hígado graso, etc.) leves síntomas físicos (disnea en ejercicio moderado, dolores ocasionales, etc.), psicopatología leve, limitaciones funcionales leves o deterioro leve del bienestar.
◊ Etapa 2: presencia de una enfermedad crónica establecida asociada a la obesidad, como hipertensión, diabetes tipo 2, apnea del sueño, osteoartritis, reflujo, síndrome ovárico poliquístico, depresión, desorden de ansiedad, limitaciones moderadas en actividades de la vida diaria y/o el bienestar.
◊ Etapa 3: daño establecido en órgano, como infarto al miocardio, complicaciones diabéticas, osteoartritis severa, psicopatología significativa, limitaciones funcionales significativas y deterioro del bienestar.
◊ Etapa 4: deterioro severo (¿terminal?) de enfermedad crónica asociada a la obesidad, psicopatología deteriorante severa, limitaciones funcionales severas y deterioro severo del bienestar.

En el contexto de la carencia general de herramientas efectivas para la prevención primaria o el tratamiento conductual de la obesidad, el tratamiento quirúrgico puede ser nombrado como una solución preferida y rentable para ciertos niños y adolescentes. La evidencia existente, aunque basada generalmente en estudios retrospectivos con poder bajo, sugiere que la cirugía bariátrica en niños de mayor edad resulta en pérdida significativa de peso y mejoras en las comorbilidades así como en la calidad de vida. No obstante, las complicaciones postoperatorias, el cumplimiento y el seguimiento pueden ser más problemáticos en adolescentes que en adultos, y la disponibilidad de datos a largo plazo en seguridad, efectividad y rentabilidad se desconocen en buena medida. Dependiendo de la mejora en la calidad de la evidencia disponible, es indispensable un enfoque académico a la cirugía bariátrica en niños y adolescentes, y son recomendables técnicas reversibles, sobre enfoques que alteren permanentemente la anatomía.

Las consecuencias metabólicas y psicológicas a largo plazo de la cirugía bariátrica pueden diferir entre adolescentes y adultos. La intervención quirúrgica efectiva y temprana en la vida de una persona mórbidamente obesa puede ser preferible a retrasar la intervención luego de décadas de exposición a los efectos en la salud del exceso de peso extremo.

Todavía deben resolverse muchos temas asociados a la cirugía bariátrica en niños y adolescentes, requiriéndose estudios prospectivos a largo plazo y pruebas clínicas controladas para establecer la seguridad y eficacia de los procedimientos quirúrgicos y para clarificar si las reducciones en la morbilidad y la mortalidad exceden los riesgos de complicaciones quirúrgicas serias y deficiencias nutricionales por el resto de la vida. El número relativamente pequeño de procedimientos bariátricos en adolescentes realizados hasta ahora sugiere que será necesaria la investigación y coordinación multicentros entre programas bariátricos en adultos y adolescentes, a fin de lograr una mejor cuantificación de los beneficios y riesgos de una intervención quirúrgica temprana para la obesidad mórbida en adolescentes.

El profesional de la salud debe asegurarse de que los pacientes estén conscientes de que  la cirugía no es una solución, sino una herramienta para ayudar en la pérdida de peso y mejorar la calidad de vida. Las modificaciones y prevenciones en el estilo de vida deben ser consideradas en todo momento, pues esto es crucial para el éxito a largo plazo de los procedimientos bariátricos. Existe una necesidad urgente para desarrollar alternativas a la cirugía, tales como programas prácticos de estilo de vida que sean efectivos, aunque sea modestamente, para los niños con sobrepeso u obesos. Los expertos en salud pública deben continuar empleando el principio de convencer a los gobiernos de la importancia de implementar políticas públicas que promuevan la salud para apoyar los programas de intervención y la investigación a largo plazo para encontrar un mejor tratamiento.Las opciones de tratamiento para niños y adolescentes incluyen cambios en el comportamiento dietario y de ejercicio, así como farmacoterapia y cirugía bariátrica

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